Богатые тоже плачут, или Гуд бай, Америка, о…

КОНТРАПУНКТЫ МЕЖСТРАННОГО СТРЕСС-АНАЛИЗА (ВЗГЛЯД ИЗ УКРАИНЫ)

Для затравки (теперь уже по Грибоедову) — «дистанция огромного размера». Только попытаемся вдуматься (хотя это как бесконечность, от осознания которой человеку положено сойти с ума) — в США только на охрану здоровья каждого жителя приходится та часть ВВП (около 9 тыс. дол. США), которая в Украине приходится на каждого жителя со всеми его потребностями в целом.

То есть (как бы это себе представить, чтобы окончательно не повредиться рассудком) — американец болеет за те деньги, за которые украинец живет. А еще краше наоборот: украинец ухитряется жить на то, на что американец лечится. Из этой формулы могут получиться две результирующие, соперничающие между собой по степени странности. А именно — одно из двух: либо американец только и делает, что болеет (ничем другим, кроме лечения, не занят) — либо украинец… не живет вовсе (то есть отсутствует как класс).

А если еще и прибегнуть к модному нынче перерасчету к цене на нефть (когда при разнице в зарплатах на порядки — бензин в США по 50 центов, а у нас по доллару) или на «биг-мак» (когда доллар вроде бы должен стоить 7,3 грн.), — то рискуем окончательно запутаться в собственных извилинах, от идиотического «кто я есть?» перейдя к сакраментальному «есть ли я?»…

Нет, господа. Как-то все слишком сложно и тяжко. А поскольку впереди нас ждут еще более впечатляющие парадоксы, то, — логично по Булгакову как ученику двух выше процитированных классиков, — «за мной, читатель!»: обратимся все-же к сухому до шершавости языку цифр.

МЕТОДОЛОГИЯ И ДИНАМИКА, ГЛАВНЫЕ РОЛИ И ИСПОЛНИТЕЛИ

В целях своего изыскания американские специалисты использовали данные Организации экономического сотрудничества и развития (Organization for Economic Cooperation and Development — OECD), а также результаты национальных и международных исследовательских работ, позволяющих оценить и сопоставить расходы в области здравоохранения, обеспечение, потребление и цены на товары и услуги медицинского профиля с обоймой патогномоничных индикаторов деятельности системы здравоохранения для 13 стран с высоким уровнем дохода, а именно Австралии, Великобритании, Дании, Германии, Канады, Нидерландов, Новой Зеландии, Норвегии, Соединенных Штатов Америки, Швейцарии, Швеции, Франции и Японии.

В центре этого исследования стоят, разумеется, США. И не только потому, что своя рубаха ближе к телу. Дело в том, что, по убеждению авторов обзора, именно здравоохранение самой крупной мировой экономики содержит в себе не просто наибольшее, а рекордное количество парадоксов и недоразумений, нестыковок и нелепостей (проще говоря по-русски — недостатков, или по-английски — gaps), чем в большинство всех остальных, куда менее могучих и зажиточных, стран. И это мнение вовсе не является одиночным. Достаточно вспомнить и нашумевший фильм Майкла Мура «Здравозахоронение» («Sicko», 2007), и вообще бегло окинуть взглядом новейшую историю США, которая на протяжении последних десятилетий выкристаллизовала непреложный факт, известный нынче любому американскому школьнику: «Здравоохранение — главная пороховая бочка для каждого президента страны».

США — страна высоток и высот, толстосумов и толстяков, мало курящей молодежи и тяжело болеющих стариков, большей части лучших вузов мира и рекордного количества нобелевских лауреатов, — понимает, что может себе позволить наращивать бюджет здравоохранения, но при этом обязана научиться расходовать его взвешенно, грамотно и с пользой для пациента

ЛУЧШЕ МЕНЬШЕ, ДА ЛУЧШЕ

Итак, для главного героя обзора — США — приведенные данные отражают ситуацию, которая сложилась как раз накануне глубоких страховых новаций, введенных знаменитым и многострадальным Законом о доступном лечении — Affordable Care Act (за который в свое время так ложился костьми и ломал копья уходящий президент страны-гиганта). По данным OECD Health Data 2015, в 2013 г. США тратили на здравоохранение куда больше денежных средств, чем все остальные страны с высоким уровнем дохода (рис. 1, табл. 1): более 9 тыс. дол. (без учета инфляционной составляющей) или 17,1% ВВП, — что почти наполовину больше, чем у второго по щедрости плательщика (Франции), и почти вдвое больше, чем выкладывает из своего госбюджета рачительная Великобритания.

Рис. 1

Расходы на здравоохранение в процентах от ВВП, 1980–2013 гг. (источник: OECD Health Data 2015)

Действительно, в последние годы (с 2009 г.) как в США, так и в большинстве других рассматриваемых стран (кроме Швейцарии, Швеции и Японии) рост затрат на здравоохранение замедляется, а в некоторых (Великобритания, Дания) и вовсе принял отрицательные значения, — временные рамки и наднациональный характер спада указывают на его связь с глобальным финансовым кризисом 2007–2009 гг. и его последствиями, хотя могли сыграть роль и дополнительные факторы (Squires D., 2014). Но даже на этом фоне и продолжая оставаться единственной среди рассматриваемых страной, не имеющей финансируемой государством универсальной системы здравоохранения, — США (потеряв почти целый процент этого роста — с 2,47% в 2003–2009 гг. до 1,5% в 2009–2013 гг.) по-прежнему тратят на здравоохранение больше государственных средств, чем остальные индустриализованные страны — 4197 дол. на душу населения (за исключением двух — Норвегии и Нидерландов: 4981 и 4495 соответственно) (табл. 1).

Парадоксально, но такая щедрость государства совсем мало заметна для пациента, который все равно вынужден выкладывать из кармана кровную тысячу с лишним зеленых в год — на такие, например, вещи, как доплата за визит к врачу и за приобретение рецептурных лекарственных препаратов, страховые удерживаемые суммы и др. Только в Швеции затраты пациента на свое здоровье превосходят таковые в США (1630 дол.), а вот во Франции и Нидерландах составляют от силы лишь четверть этой суммы (277 и 270 дол. соответственно). Что же касается остальных видов частных инвестиций в здравоохранение, в том числе страховых взносов (премий), то в США они измеряются астрономической суммой — 3442 дол. на человека в год, то есть в 5 с лишним раз больше, чем у ближайшей по рейтингу Канады.

НА ПОВОДУ У ПРОГРЕССА

При высоком уровне расходов на здравоохранение охват им населения оставляет желать лучшего. В 2013 г. лишь 34% жителей США были охвачены государственными программами, в том числе Medicare and Medicaid (по данным U.S. Census Bureau, Health Insurance in the United States: 2013—Tables & Figures, 2014). Здесь разительным контрастом выступает Великобритания, где каждый житель охвачен государственной системой здравоохранения и притягивает к себе лишь 2802 дол. государственных вложений (ровно на треть меньше, нежели в США). И это при том, что реальный уровень государственных вложений в здравоохранение в США будет еще выше, если исключение налогообложения в рамках спонсируемого работодателем медицинского страхования (employer-sponsored health insurance), — исчисляемого суммой, на минуточку, в четверть триллиона долларов ежегодно, — засчитать в графу государственного расхода, как оно по сути дела и есть (Congressional Budget Office, Options for Reducing The Deficit: 2014 to 2023 (Washington, D.C.: CBO, Nov. 2013)).

Американцы относительно редко ложатся в больницу и ходят на прием к врачу (рис. 2, 3). То есть как-то даже до обидного редко: раз в квартал. И это при медиане OECD — чаще 1 раза в 2 мес. Ничто не мешает среднестатистическому канадцу посещать доктора 7,7 раза в год, а пекущемуся о своем здоровье японцу (который омега-полиненасыщенными жирными кислотами нашпигован так, что и сердце почти не болит) — бегать чаще, чем ежемесячно! Обращают на себе внимание и такие факты, как меньшее (даже ниже «ватер-линии» — OECD-медианы) количество больничных коек и врачей на душу населения (может это, конечно, и сугубо количественные, и древние-допотопные показатели деятельности системы медицинского обслуживания, — но они неустаревающие и непреложные, и попробуйте меня переубедить).

Рис. 2

Деятельность врачей, 2013 или ближайший год (источник: OECD Health Data 2015)

Рис. 3

Деятельность госпитального сегмента, 2013 или ближайший год (источник: OECD Health Data 2015)

Зато! — граждане США являются более активными потребителями рецептурных лекарственных средств: в Новой Зеландии и США среднее количество таких препаратов составляет 2,2 на одного взрослого жителя (рис. 4), а также дорогостоящих медицинских технологий, например современных радиодиагностических методов визуализации (табл. 2). Среди стран, для которых доступны эти данные, американцы ежегодно проходят больше всего исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ); США и Япония располагают самым большим количеством таких аппаратов (Lee D., Levy F., 2012).

Рис. 4

Среднее количество рецептурных препаратов, регулярно принимаемых пациентами в возрасте 18 лет и старше, 2013 г. (источник: 2013 Commonwealth Fund International Health Policy Survey)

ЦЕНА ВОПРОСА?

Имеющиеся межнациональные ценовые данные свидетельствуют, что цены на медицинское обслуживание в США значительно выше, чем среди стран рассматриваемой когорты, что потенциально объясняет значительную долю высоких расходов на здравоохранение (табл. 3). Данные, опубликованные Международной федерацией планирования в здравоохранении (International Federation of Health Plans, 2013 Comparative Price Report), свидетельствуют, что средняя стоимость стентирования в США превышает 75 тыс. дол., что почти наполовину дороже, чем в ближайшей по рейтингу Австралии, а в Нидерландах вообще можно пролечить 5 таких пациентов. По тем же данным, основные виды визуализационных радиодиагностических мероприятий — МРТ и КТ — обходятся дороже всего также в США (и хотя эти данные, по признанию самих же авторов обзора, являются субъектом существенных методологических ограничений, они наочно иллюстрируют, насколько выше цены во многих областях здравоохранения США).

Другое исследование касается цен на лекарственные средства: в 2013 г. группа специалистов по фармакоэкономике во главе с Р. Kanavos создали межгосударственный ценовой индекс для корзины широко применяемых патентованных лекарственных препаратов. Так вот, согласно этому индексу в 2010 г. во всех без исключения рассматриваемых странах цены были ниже, чем в США, а в Австралии, Великобритании и Канаде — ниже более чем на 50% (Kanavos P., Ferrario A., Vandoros S. et al., 2013).

ЧЕМ БОЛЬШЕ ЗАТРАТ, ТЕМ МЕНЬШЕ РЕЗУЛЬТАТ

Наконец, несмотря на мощные инвестиции в сектор здравоохранения, США демонстрируют более слабый результат по ключевым индикативным параметрам здравоохранения, прежде всего таким, как средняя ожидаемая продолжительность жизни, распространенность хронических заболеваний и детская смертность (табл. 4). В 2013 г. в США фиксируется самый низкий среди стран, включенных в исследование, показатель ожидаемой при рождении продолжительности жизни — 78,8 года (по сравнению с медианой OECD — 81,2 года).

К тому же здесь отмечен самый высокий уровень младенческой смертности — 6,1 на 1000  рожденных живыми (причем с весьма существенным отрывом от медианы OECD — 3,5) в 2011 г. А в 2014 г., по данным Commonwealth Fund International Health Policy Survey, среди пожилого населения США выявлено 68% лиц, имеющих не менее 2 хронических заболеваний (Bradley E., Taylor L., 2013), — и это при ярком сравнении с 33% таковых в Великобритании (с ее практически полностью государственной и, как поговаривают злые языки, едва ли не полу-«семашковской» системой здравоохранения).

В 2013 г. в отчете Института медицины (Institute of Medicine) был проведен обзор литературы относительно проблем со здоровьем у американцев по сравнению с жителями других стран. Было выяснено, что США выглядят очень «бледно» аж по нескольким детерминантам здоровья. Более трети взрослых жителей США в 2012 г. страдали ожирением (на 15% больше, чем в следующей по рейтингу Новой Зеландии). В 2013 г. США демонстрировали один из самых низких уровней по табакокурению, однако в этой стране фиксировался самый высокий уровень употребления табака в 1960–1970-е годы: этот ранний период «табачной эпидемии» может отсрочено до сих пор сказываться на состоянии здоровья взрослых американцев (Woolf S., Aron L.(eds.), «U.S. Health in International Perspective», 2013).

Среди дополнительных существенных отягчающих факторов, влияющих на состояние общественного здоровья, — значительное количество незастрахованных, особенности образа жизни и условий окружающей среды, значительный уровень повреждений вследствие несчастных случаев и насильственных действий. Характерно, что выявленное Институтом медицины слабое состояние здоровья жителей США было не просто результатом экономического, социального, расового или этнического неблагополучия — даже вполне успешный, состоятельный, некурящий, стройный американец имеет худшее здоровье, чем его двойник за рубежом.

Уровень смертности по причине онкологической патологии в США ниже и уменьшается быстрее, чем в других странах (лечение рака — едва ли не единственная сфера медицины, где США демонстрируют относительно хорошие результаты у пациентов), — однако в отношении смертности от ишемической болезни сердца и качества ведения больных сахарным диабетом (исходя из количества случаев ампутации конечностей) в США наблюдается противоположная (отрицательная) тенденция (рис. 6, 7, 8).

Рис. 6

Смертность в результате онкологической патологии; 1995, 2007 г. (Источник: W. Stevens et al., Cancer Mortality Reductions Were Greatest Among Countries Where Cancer Care Spending Rose the Most, 1995–2007, Health Affairs, April 2015, 34(4): 562–70.)

Рис. 7

Смертность в результате ишемической болезни сердца; 1995, 2013 г. (источник: OECD Health Data 2015)

Рис. 8

Ампутации нижних конечностей в результате сахарного диабета, 2011 (источник: OECD Health Data 2015)

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И СОЦИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: РАЗБРОД И ШАТАНИЕ

В противоположность финансированию здравоохранения, США выделяют относительно небольшую долю своего экономического пирога на социальное обеспечение (рис. 5), в частности, жилищные субсидии, программы трудоустройства, льготы по пенсии и инвалидности, мероприятия по обеспечению безопасности пищевых продуктов и др. Мало того, США — единственная страна во всей когорте, где расходы на здравоохранение превышают таковые на социальное обеспечение. Так, если Австралия, Канада и Новая Зеландия выделяют на соцобес­печение приблизительно так же мало средств, то расходы Германии, Швейцарии, Швеции и Франции — чуть ли не вдвое бóльшую долю своих ВВП. В дискуссионной концовке обзора его авторы отмечают, что высокий уровень расходов на здравоохранение несет для американской экономики далеко идущие последствия, обусловливающие стагнацию заработной платы, персональные банкротства, дефицит государственного бюджета, в целом создание изъянов в конкурентоспособности по сравнению с другими странами (Himmelstein D., Thorne D., Warren E. et al., 2009; Auerbach D., Kellermann A., 2011; Johnson T., 2012; Blumenthal D., Squires D., 2014). Еще одно потенциальное осложнение, к которому могут приводить завышенные расходы на здравоохранение, они усматривают в возможном ущемлении других форм социального финансирования, поддерживающих здоровье.

Рис. 5

Расходы на здравоохранение и социальное обеспечение в долях от ВВП (Источник: E. H. Bradley and L. A. Taylor, The American Health Care Paradox: Why Spending More Is Getting Us Less («Парадокс американского здравоохранения: чем больше затрат, тем хуже результат»), Public Affairs, 2013.)

В США расходы на здравоохранение существенно превалируют над финансированием сферы социального обеспечения. Отмечается, что этот дисбаланс может приводить к ухудшению показателей здоровья населения. Появляется все больше доказательств того, что социальное обеспечение играет важную роль в поддержании общественного здоровья, «упорядочивает траектории здравоохранения и смягчает неравенство» в этой сфере (Bradley E., Elkins B., Herrin J. et al., 2011; Avendano M., Kawachi I., 2013). Для лучшего понимания взаимосвязи между социальной помощью и здоровьем, — как собственно здоровьем, так и такими важнейшими его детерминантами, как здоровый образ жизни и статус окружающей среды, — необходимы дальнейшие межгосударственные исследования.

ЗОЛОТОЕ СЕЧЕНИЕ, ИЛИ ЗНАЧИМОСТЬ БАЛАНСА

Вселяют надежды новые находки — модели медицинского обслуживания, поощряющие врачей и лечебные учреждения исходить из популяционных социально-медицинских результатов, достигаемых у их пациентов, — например, организации ответственного лечения (accountable care organizations). Такая ответственность (подотчетность) может способствовать созданию для учреждений здравоохранения бизнес-кейсов, побуждающих инвестировать в определенные социальные сервисы или другие внегоспитальные вмешательства, — если такая деятельность окажется рентабельным путем для улучшения здоровья пациентов (Bachrach D., Pfister H., Wallis K. et al., 2014). В долгосрочной перспективе такие стратегии потенциально способны устранить существующий дисбаланс между уровнем вложений в здравоохранение и социальное обеспечение.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

В США более высокие расходы на здравоохранение обусловлены главным образом активизацией внедрения и использования современных медицинских технологий и высокими ценами на медицинские услуги, нежели такими «рутинными методами», как почаще посещать врача или лечиться в стационаре. Напротив, расходы США на социальное обеспечение составляли относительно небольшую долю в экономике по сравнению с другими странами. И на деле, несмотря на значительные расходы на здравоохранение, результат для простого американца по-прежнему далек от удовлетворительности, что проявилось в большинстве ключевых параметров — от меньшей ожидаемой продолжительности жизни до более высоких показателей распространенности хронических заболеваний, младенческой и кардиальной смертности и др.

Иными словами, становится очевидно, что корень парадокса, вынесенного в заголовок книги американских авторов Е. Бредли (E.H. Bradley) и Л. Тейлора (L.A. Taylor) «Парадокс американского здравоохранения: чем больше затрат, тем меньше результат» (The American Health Care Paradox: Why Spending More Is Getting Us Less. 2013) кроется как раз в красноречивом рисунке 5, где бросается в глаза разительная разница между США и остальными «фигурантами дела» в дисбалансе соотношения затрат на здравоохранение и социальное обеспечение.

То есть сколько бы ни вкладывать в здравоохранение (лечение заболеваний), толку не будет, если ослаблена «социалка» — жизненное благополучие населения (включительно со здоровым образом жизни и нормальной экологической обстановкой), особенно малозащищенных и сильно уязвимых его слоев, как первооснова и главная предпосылка для этих заболеваний возникновения/не возникновения. Здесь просматривается очевидная причинно-следственная взаимосвязь; как не уставал повторять академик Н.А. Семашко (именем которого, кажется, уже в скором времени начнут пугать детей), — профилактика и еще раз профилактика.

В последующих публикациях мы продолжим знакомить многоуважаемого читателя с особенностями мировых систем здравоохранения.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!