КАПОТИАЗИД-КМП Компромисc или необходимость?*

В начале XXI века гипертоническая болезнь остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Артериальная гипертензия (АГ) признана одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, сердечной и почечной недостаточности, атеросклероза (рис. 1).

В промышленно развитых странах АГ диагностируют у 15–30% взрослого населения. При этом в США получают лечение лишь 27% больных АГ, во Франции — 24%, в Канаде — 22%, в Италии — 9%, в Египте — 5%, в Великобритании — 6%, в Китае — 3%, в Польше — 2%. В Украине, согласно результатам эпидемиологических исследований, около 16 млн больных АГ (25–30% населения) [1]. Это заболевание остается сегодня наиболее частой причиной возникновения сердечной недостаточности, которая отмечается у 39% мужчин и у 59% женщин с АГ [2].

Результаты широкомасштабных популяционных исследований свидетельствуют о важности эффективного лечения АГ для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз степени повышения АД в соотношении с другими факторами риска (рис. 2).

Как видим, продолжительность жизни в 35-летнем возрасте мужчины с АД 150/100 мм рт. ст. на 16,5 лет меньше, чем мужчины с АД 120/80 мм рт.ст.

Доказано, что у пациентов с АГ снижение уровня диастолического АД на 2 мм рт. ст. способствует снижению частоты возникновения инсульта на 15%, ИБС — на 6%. Отмечена также прямая связь между повышенным уровнем АД, частотой возникновения сердечной недостаточности и поражения почек у больных АГ [5].

Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что эффективность основных классов лекарственных средств, применяемых для лечения АГ, примерно одинакова, поэтому, выбирая препарат, необходимо в первую очередь учитывать [3]:

• социально-экономические факторы, определяющие доступность того или иного лекарственного средства для больного;

• наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациента;

• поражения органов-мишеней, а также клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;

• наличие сопутствующих заболеваний, при которых может потребоваться назначение или ограничение использования антигипертензивного препарата данного класса;

• вариабельность реакции организма некоторых больных на прием препаратов различных классов;

• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент принимает по другим показаниям;

• обоснованность доводов в пользу снижения риска развития сердечно-сосудистых поражений при использовании препарата данного класса.

Какие же группы препаратов рекомендуются в качестве средств выбора для лечения АГ?

Комитет экспертов ВОЗ и Международного общества гипертензии (МОГ) рекомендуют для лечения АГ следующие 6 классов препаратов: диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и блокаторы a₁-адренорецепторов, антагонисты ангиотензина II. Другие классы препаратов рекомендуется использовать лишь в особых случаях [4].

Диуретики используют в качестве препаратов первого ряда, так как, по данным многих крупных исследований, их применение при АГ снижает смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и особенно риск развития фатальных и нефатальных инсультов.

Принципы лекарственной терапии АГ
(Рекомендации ВОЗ–МОГ, 1999)

• Применение препаратов в низких дозах на начальном этапе лечения
• Замена препарата в случае его неэффективности или непереносимости препаратом другого класса
• Использование препаратов длительного действия
• Использование комбинации препаратов [5].

Принципы лечения АГ разработаны на основании результатов многоцентровых проcпективных клинических исследований.

Назначать лекарственные препараты в низких дозах на начальном этапе лечения рекомендуется в целях снижения риска развития побочных эффектов. Если реакция на данный препарат в низкой дозе у пациентов хорошая, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно повысить дозу при условии хорошей переносимости данного препарата.

При низкой эффективности или плохой переносимости следует сразу заменить препарат другим, относящимся к другому классу антигипертензивных средств, а не пытаться повысить дозу или дополнительно назначить другой препарат.

Использование лекарственных средств длительного действия обеспечивает эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме.

И наконец, следует отдавать предпочтение рациональным комбинациям антигипертензивных лекарственных препаратов для достижения оптимального гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях. Часто бывает более оправданным назначение второго препарата в низких дозах, чем повышение дозы первого. Это дает возможность использовать как первый, так и второй препарат в низких дозах и позволяет добиться хорошего гипотензивного эффекта практически без развития побочных эффектов [5,6].

АГ является патогенетически неоднородным заболеванием: повышение АД может быть обусловлено различными механизмами. Эффективная комбинация гипотензивных средств подразумевает применение препаратов различных классов с разным механизмом действия в целях снижения риска развития побочных явлений.

Идеальной лечебной тактикой является та, которая позволяет воздействовать на ведущее патогенное звено АГ у данного больного. Однако определение такого звена — сложная, дорогостоящая и не всегда выполнимая задача. Более доступной является практика комбинирования препаратов, влияющих на различные патогенетические звенья АГ. Кроме усиления антигипертензивного действия, это позволяет снизить дозы обоих препаратов и избежать развития побочных эффектов. Препараты, использующиеся в комбинации, должны также нивелировать контррегуляторные механизмы — нежелательные гемодинамические или гуморальные эффекты, отмечаемые при монотерапии, такие, как активация ренин-ангиотензиновой системы или задержка жидкости в организме.

Какие же комбинации антигипертензивных средств являются наиболее эффективными, а каких сочетаний гипотензивных препаратов лучше избегать? Потенцируют действие друг друга и одновременно «гасят» неблагоприятные побочные эффекты при совместном применении ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и диуретики, блокаторы b-адренорецепторов и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, ингибиторы АПФ или АРА и антагонисты кальция, диуретики и блокаторы b-адренорецепторов, блокаторы a– и b-адренорецепторов. Наоборот, ослабляют действие друг друга или вызывают потенцирование побочных эффектов антагонисты кальция в сочетании с диуретиками, блокаторы b-адренорецепторов — с ингибиторами АПФ или АРА, блокаторы b-адренорецепторов — с антагонистами кальция типа верапамила или дилтиазема, антагонисты кальция — с блокаторами a-адренорецепторов [7] .

Сочетание диуретика с ингибитором АПФ — один из лучших подходов к комбинированному лечению. Сочетанное применение этих препаратов патогенетически обосновано и позволяет реализовать все преимущества, которые может дать комбинированная терапия: суммация и увеличение продолжительности антигипертензивного действия, устранение негативных метаболических эффектов монотерапии (рис. 3).

Диуретики и ингибиторы АПФ оказывают противоположное действие на важные этапы метаболизма глюкозы, липидов, уровень калия в крови и активность прессорных гуморальных систем. Диуретики снижают содержание калия в крови и чувствительность тканей к инсулину, повышают уровень триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (атерогенная фракция липопротеидов). Ингибиторы АПФ, напротив, повышают содержание калия в крови, снижают резистентность к инсулину, оказывают урикозурическое действие. Синергизм гидрохлоротиазида и каптоприла основан на их воздействии на различные патогенетические механизмы АГ и на способности каптоприла подавлять активацию прессорных гуморальных механизмов, вызываемую диуретиком. Снижение АД и уменьшение объема циркулирующей крови под влиянием диуретика — это два мощных стимула к увеличению секреции ренина юкстагломерулярными клетками с дальнейшим повышением уровня ангиотензина ІІ в крови, приводящие к ослаблению антигипертензивного эффекта диуретика. Наряду с этим, увеличение концентрации ангиотензина II стимулирует синтез и высвобождение альдостерона надпочечниками, что приводит к задержке натрия, усиленной потере калия с мочой и дальнейшему увеличению антигипертензивного действия диуретика. Каптоприл препятствует избыточному образованию ангиотензина II и альдостерона, что уменьшает калийуретический эффект диуретика и усиливает снижение АД [5, 7]. Результаты исследований последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух и более препаратов у большинства больных АГ для достижения адекватного контроля АД. Количество препаратов, потребовавшихся для коррекции АГ, в различных клинических исследованиях в среднем составляло 2,76 (рис. 4). Важнейший вывод, который можно сделать на основании этих данных, — большинство пациентов должны получать больше одного препарата.

Комбинированная терапия может включать как раздельный прием двух или более препаратов, так и их использование в виде фиксированной комбинации. Последняя имеет важное преимущество, заключающееся в уменьшении количества принимаемых больным таблеток (рис. 5).

?

Доказано, что готовность больных соблюдать режим лечения зависит от удобства приема препаратов: если режим лечения сложный и больной вынужден принимать несколько таблеток в разное время суток, он может прекратить лечение. Если же назначается 1 таблетка в сутки, то около 60% больных регулярно принимают антигипертензивные препараты, в случае назначения двух препаратов — 24%, и только каждый десятый больной продолжает лечение, если ему предписан прием трех таблеток в сутки [11]. Поэтому оптимальным является прием одной таблетки в сутки (рис. 6).

Необходимо отметить также, что в состав препарата КАПОТИАЗИД-КМП в качестве ингибитора АПФ входит каптоприл, который имеет ряд преимуществ по сравнению с некоторыми ингибиторами АПФ II поколения. В отличие от последних каптоприл не является «пролекарством», и для достижения максимальной концентрации активного метаболита в плазме крови не требуется 3–4 ч. Назначая КАПОТИАЗИД-КМП, можно достичь желаемого эффекта уже через 30 мин после приема препарата, который за счет синергизма ингибитора АПФ и диуретика поддерживается в течение 24 ч.

Использование комбинации каптоприл + гидрохлоротиазид почти в 2 раза повышает эффективность лечения, позволяет понизить АД у 80% больных по сравнению с 46% при монотерапии гидрохлоротиазидом и 42% при лечении каптоприлом (Materson B.J., 1995; TOMHS, 1996) (рис. 7).

?

Комбинация ингибитора АПФ и диуретика, согласно результатам исследования Psaty (1995), является наиболее эффективной по сравнению с другими антигипертензивными препаратами в предотвращении инфаркта миокарда (рис. 8). Относительный риск развития инфаркта миокарда при лечении ингибиторами АПФ был таким же (1,01), как и при лечении диуретиками или блокаторами b-адренорецепторов(1,09). При оценке относительного риска за 1 принята частота случаев развития инфаркта миокарда в группе пациентов, принимавших диуретики (группа сравнения). Использование антагонистов кальция в виде монотерапии приводило к существенному повышению частоты инфарктов миокарда (относительный риск 1,58). Наименее часто инфаркт миокарда отмечали в группе больных, получавших ингибитор АПФ в комбинации с диуретиком (относительный риск 0,66).

КАПОТИАЗИД-КМП эффективен не только у больных пожилого возраста с низкой активностью ренина плазмы крови и объемзависимой АГ как препарат, содержащий диуретик, но и у лиц с противоположным профилем АГ: высокой активностью ренина, высоким сосудистым тонусом, а также у пациентов молодого возраста как препарат, содержащий ингибитор АПФ каптоприл (рис. 9).

Безусловно, КАПОТИАЗИД-КМП в первую очередь необходим больным с умеренной АГ. Препарат показан и некоторым больным с мягкой АГ, у которых монотерапия не позволяет достичь желаемого эффекта, поскольку целевой уровень АД у пациентов пожилого возраста — 140/90 мм рт. ст. и ниже, у больных сахарным диабетом и лиц среднего возраста — 130/85 мм рт. ст. Чтобы достичь и удерживать стабильный целевой уровень, очень часто требуется комбинированная терапия.

КАПОТИАЗИД-КМП предпочтителен в ситуациях, когда ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда, прежде всего у лиц, перенесших инфаркт миокарда, поскольку они способствуют повышению выживаемости таких больных; у пациентов с АГ в сочетании с сердечной недостаточностью, так как доказана способность ингибиторов АПФ уменьшать число сердечно-сосудистых катастроф, в том числе инфарктов и инсультов [9]. Причем этот эффект связан не только со снижением АД, но и с другими дополнительными благоприятными эффектами. Таким образом, при одной и той же величине снижения АД применение ингибиторов АПФ по сравнению с плацебо и некоторыми другими лекарственными средствами, способствует снижению общей летальности.

Применение ингибиторов АПФ является оптимальным у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом I и II типа. Следует отметить, что содержание гипотиазида в низкой дозе в составе КАПОТИАЗИДА-КМП чрезвычайно важно для больных диабетом, так как высокая доза тиазидного диуретика может усугубить течение сахарного диабета II типа и еще больше снизить толерантность к углеводам у таких больных. Применение ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом способствует снижению частоты возникновения почечных осложнений, тормозит развитие почечной недостаточности, причем благоприятный эффект отмечается как при повышенном, так и при нормальном АД.

Кроме того, комбинация ингибитора АПФ и гипотиазида в низких дозах эффективна у пациентов всех возрастных групп, занимающихся умственной деятельностью, и физически активных больных, у которых назначение, например, блокаторов b-адренорецепторов или тиазидных диуретиков в высоких дозах может привести к снижению работоспособности и нарушению потенции [9, 10].

Наряду с перечисленными терапевтическими преимуществами КАПОТИАЗИД-КМП по цене является одним из наиболее доступных антигипертензивных препаратов в Украине, так что его можно назначать пациентам со средним и низким уровнем доходов.

?

Использованы иллюстрации
презентационных материалов завода —
производителя препарата
КАПОТИАЗИД-КМП

 * Второе сообщение. Первое сообщение см. «Еженедельник АПТЕКА», № 23 (344) от 10 июня 2002 г.