Якущенко Виктория Анатольевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Зимина Марина Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины и общей практики Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, Харьков
Диарея путешественников — расстройство функций желудочно-кишечного тракта, характеризующееся троекратным или более частым появлением послабленного (неоформленного) стула в течение суток у лиц, вновь прибывших в другую климатическую зону, в частности, у туристов.
Дисфункцию кишечника чаще отмечают в первые 2 нед, как правило, в первые 2–4 дня с момента приезда, она продолжается от нескольких дней до 2 нед. Ежегодно фиксируется до 20 млн случаев диареи путешественников у 20–70% лиц, посещающих страны тропического и субтропического климата (Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка, Африка).
Этиология и эпидемиология
Заболевание имеет полиэтиологическую основу. 80% всех случаев развития диареи путешественников приходится на энтеропатогенные штаммы кишечной палочки (Escherichia coli), обладающие способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тонкого кишечника и вырабатывать один или несколько энтеротоксинов, которые вызывают дисфункцию кишечника. Кроме того, в большинстве случаев в развитии диареи определенная роль отводится и другим возбудителям кишечной инфекции, таким как шигеллы, сальмонеллы, ротавирусы, Vibrio parahemolyticus, кампилобактерии, а также простейшим: амебам, лямблиям и др. (табл. 1).
|
Таблица 1 |
Спектр инфекционных возбудителей диареи путешественников |
| Название патогенного возбудителя заболевания | Доля патогенного агента в спектре этиологических факторов диареи путешественников, % |
|---|---|
| Escherichia coli (патогенные штаммы) | 55–80 |
| Campylobacteria | 10 |
| Shigella | 10 |
| Salmonella | <5 |
| Rotavirus | <5 |
| Giardia lamblia | <5 |
| Entamoeba hystolitica | <54 |
| Aeromonas | <5 |
| Vibrio parahemolyticus | <5 |
Неидентифицированными остаются около 40% случаев заболевания. Частота развития диареи путешественников зависит от места и длительности пребывания, условий обитания, времени года, питания. Чаще всего эту патологию выявляют у лиц, посетивших страны Азии, Африки, Латинской Америки, Ближнего и Среднего Востока (20–70%); реже — страны Южной Европы, Карибского бассейна, Китая, России (10–20%); самый низкий риск заболевания отмечается в странах Северной Европы, Австралии, США, Канаде, Японии (табл. 2).
|
Таблица 2 |
Частота выявления диареи путешественников в зависимости от региона |
| Регион путешествий | Частота возникновения заболевания, % |
|---|---|
| Латинская Америка, Юго-Восточная Азия, Африка, Ближний и Средний Восток | 20–75 |
| Южная Европа, страны Карибского бассейна | 10–20 |
| Страны Северной Европы, Австралия, США, Канада | <8 |
Механизм заражения — фекально-оральный. Основными факторами передачи инфекции являются продукты питания, вода, лед, напитки, молочные продукты, мороженое и т.д. Дисфункция пищеварения может быть вызвана изменениями режима быта, другим солевым составом воды, стрессом при перемене климата и высоты; приемом сезонной пищи с непривычными сортами масла, употреблением сырых или недостаточно термически обработанных продуктов. Большое значение в развитии диареи путешественников имеет возраст (дети в возрасте до 2 лет, молодые люди 20–29 лет); сопутствующая патология (диабет, гастрит, холецистит, язвенный колит, иммунодефицитные состояния); генетические дефекты; развитие дисбиотических процессов в кишечнике.
Таким образом, в основе развития диареи путешественников выделяют несколько факторов: пребывание в неблагоприятных условиях, заражение патогенным возбудителем, сопутствующая патология, развитие дисбиотических процессов, генетические факторы.
Патогенез
Согласно механизму развития выделяют четыре типа диареи:
1) экссудативная диарея обусловлена проникновением (экссудацией) воды, белков, электролитов в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку при воспалительных заболеваниях с цитотоксическим действием (дизентерии, сальмонеллезе), энтеропатиях с потерей белка и характеризуется наличием жидкого стула с примесью слизи, крови или типа «болотной тины»;
2) секреторная диарея развивается вследствие воздействия бактериальных экзотоксинов кишечных патогенных возбудителей, желчных кислот; энтеропатогенных вирусов, вызывающих высвобождение провоспалительных цитокинов; действия гормонов (глюкагона, серотонина, кальцитонина) и проявляется водянистым, иногда пенистым обильным стулом;
3) гиперосмолярная диарея отмечается при нарушении всасывания в кишечнике (энтеропатиях: глютеновой, лямблиозной, ишемической); изменении мембранного пищеварения (дисахаридной недостаточности); нарушении функций ферментных систем (холестаз); уменьшении всасывающей поверхности кишечника (при синдроме укороченной тонкой кишки) и проявляется наличием частого водянистого стула с элементами стеатореи;
4) гипо- и гиперкинетическая диарея развивается вследствие нарушения моторной функции кишечника и усиления транзита содержимого кишечника, что характерно для функциональных расстройств (синдром раздраженного кишечника, нейропатия) и проявляется частым послабленным стулом.
Любой из механизмов развития диареи приводит к преобладанию водно-электролитной секреции над абсорбцией, поэтому все типы диареи связаны между собой и клинически проявляются дисфункцией кишечника.
Клиника
Клиническая картина диареи путешественников прежде всего зависит от возбудителя кишечной инфекции, наличия жидкого стула, степени обезвоживания и весьма вариабельна: от молниеносных холероподобных (характерно для Индии) до более легких форм. Особенности течения заболевания заключаются в появлении, помимо диареи, других симптомов, таких как повышение температуры тела, тошнота, рвота, примеси в кале; в случае вирусного поражения — появление мышечной, головной, суставной боли, дегидратации организма различной степени тяжести (см. Алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки).
Алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки
| Вы отмечаете появление жидкого стула более 3 раз за последние сутки | Нет |
Частота стула до 3 раз в сутки физиологична |
Да |
||
|
Отмечаются ли: • повышение температуры тела; • тошнота, рвота, дискомфорт; • боль в животе; • изменение характера стула (с примесью слизи и крови, типа «болотной тины», в виде «рисового отвара», дегтеобразный)? |
Да |
Вам необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза |
Нет |
||
| Вам необходимо выяснить причину диареи, возникновение которой может быть связано: | ||
| С употреблением цельного коровьего или козьего молока | Да |
Вам необходимо исключить из рациона цельное молоко и проконсультироваться с врачом по поводу наличия лактозной недостаточности |
Нет |
||
| С резким изменением питания, употреблением большого количества сухофруктов или продуктов, богатых клетчаткой | Да |
Вам необходима диета с последующим переходом на обычный для вас рацион, ферментные препараты |
Нет |
||
| С обострением хронического заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, панкреатит, гастрит и т.д.) | Да |
Вам необходимо обратиться к лечащему врачу по поводу основной патологии |
Нет |
||
| С приемом антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, сердечных гликозидов, препаратов калия | Да |
Вам необходимо обратиться к лечащему врачу по вопросу дальнейшего лечения |
Нет |
||
| С приемом антибактериальных препаратов | Да |
Возможно, у вас антибиотикоассоциированная диарея. Необходимы отмена «виновного» антибиотика и прием препаратов, нормализующих дисфункцию кишечника |
Нет |
||
| С приездом из другого региона, переменой климата, питания, температурного режима | Да |
Скорее всего, у вас возникла диарея путешественников, вам необходим прием пробиотиков (Линекс®) |
Для диареи, вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой, инкубационный период составляет 16–72 ч; отмечается появление тошноты, рвоты, частый водянистый стул (до 5–10 раз в сутки), иногда напоминающий рисовый отвар; боль в животе, лихорадка, слабость, эксикоз (обезвоживание). Течение заболевания может быть как легким, так и тяжелым, продолжительность в среднем — 5–10 дней.
Выявлена определенная связь симптоматики дисфункции желудочно-кишечного тракта с возбудителем заболевания (табл. 3).
Эшерихиоз, причиной которого стали энтероинвазивные штаммы кишечной палочки, сопровождается признаками общей интоксикации. Для него характерны высокая температура тела (38–39 oС); озноб, мышечная и головная боль; схваткообразная боль в животе; тенезмы; вначале водянистый, а затем послабленный стул с примесью слизи, иногда крови. Течение заболевания доброкачественное.
Диарея, этиологическим фактором которой определена энтерогеморрагическая кишечная палочка, начинается через 24–72 ч и характеризуется бурно выраженными симптомами интоксикации и поражением нисходящего отдела толстого кишечника. В первые 2–4 дня температура тела нормальная или субфебрильная; выявляют сильную боль в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул с частотой 4–5 раз в сутки. Затем состояние ухудшается: отмечаются учащение стула, тенезмы (ложные позывы к дефекации), появляется кровь и слизь в кале, свидетельствующие в пользу геморрагического или фибринозно-язвенного колита. На 6–8-й день может развиться осложнение в виде гемолитико-уремического синдрома (анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность, токсическая энцефалопатия), что очень опасно, особенно для пациентов раннего детского возраста, и может привести к летальному исходу (3–7% случаев).
Инфекция, вызванная Vibrio parahemolyticus, аэробным грамотрицательным микроорганизмом, выявляется у жителей Японии, Бангладеш, прибрежных районов США, а также у пассажиров морских судов. Диарея развивается через 6–48 ч после употребления в пищу сырых или недостаточно термически обработанных морских продуктов с появления схваткообразной боли в животе, озноба, повышения температуры тела, иногда рвоты и затем жидкого стула. Симптомы быстро регрессируют, течение инфекции, как правило, доброкачественное, не требующее специфической терапии.
|
Таблица 3 |
Особенности клинической картины острой инфекционной диареи |
| Ведущие симптомы (помимо диареи) | Микроорганизмы |
|---|---|
| Рвота |
Токсинпродуцирующие: • эндотоксины: B. cereus, золотистый стафилококк, Сlostridium perfingens; • энтеротоксины: холерный вибрион, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, Aeromonas spp. |
| Боль в животе |
Повреждающие кишку: • энтеропатогенные или энтероповреждающие: кишечная палочка, лямблии, криптоспоридии Цитотоксинпродуцирующие: • Clostridium difficile; • геморрагическая кишечная палочка |
| Лихорадка |
Инвазии: • незначительное воспаление: ротавирусы и вирус Норуолк; • воспаление различного уровня: сальмонеллы, кампилобактер, Aeromonas spp., Vibrio parahemolyticus |
| Кровь в кале | Тяжелое воспаление: шигеллы, энтероинвазивная кишечная палочка, амебы |
Острые протозойные инфекции
Кишечный амебиаз — антропоноз протозойной этиологии с язвенным поражением толстой кишки. Источник инфекции — человек, выделяющий с калом цисты Entamoeba histolytica. Механизм заражения — фекально-оральный, распространено заболевание в развивающихся странах субтропической и тропической зоны с низким уровнем санитарного благоустройства. В Украине амебиаз фиксируется у ВИЧ-инфицированных, туристов и эмигрантов из эндемических регионов.
Заражение происходит при попадании цист в верхний отдел толстого кишечника. При неблагоприятных условиях цисты превращаются в просветные формы и с помощью своих протеолитических ферментов внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, что сопровождается воспалительным процессом, образованием язв и формированием участков некроза. Без лечения амебы гематогенным путем могут проникать в другие органы (печень, легкие и т. д.), где образуются вторичные абсцессы (внекишечная форма). Клиника:при кишечном амебиазе инкубационный период длится в среднем от 1–2 нед до 3 мес. Состояние больного в начале болезни удовлетворительное, отмечаются слабость, снижение аппетита, кратковременная боль в животе, метеоризм, обильный стул со слизью 4–6 раз в сутки. Затем частота дефекаций повышается до 10–20 раз в сутки, стул приобретает вид «малинового желе» за счет примеси крови. Острые симптомы диареи сохраняются в среднем 4–6 нед, после чего наступает улучшение самочувствия, стул становится оформленным даже без лечения. Заболевание переходит в хроническую форму, когда периоды рецидивов сменяются ремиссиями. Диагноз устанавливается при выявлении цист и просветных форм амебы в испражнениях, а также при использовании серологических реакций: РНГА, ВИЭФ, ИФА.
Лямблиоз кишечника — распространенное паразитарное заболевание как в развивающихся странах, так и в США, Англии, Франции, Украине, России, странах Средней Азии и Закавказья. Возбудитель Lamblia intestinalis существует в двух формах: вегетативной (трофозоиты) и в виде цист. Заражение происходит контактно-бытовым, пищевым и водным путем. Цисты лямблий, не разрушаясь в желудке, проникают в двенадцатиперстную кишку, где, превращаясь в вегетативную форму, внедряются в слизистую оболочку тонкого кишечника и там паразитируют, вызывая дисфункцию кишечника.
Клиника: инкубационный период составляет обычно 10–20 дней, поэтому признаки заболевания, как правило, выявляют после возвращения домой. Отмечаются внезапное появление водянистого частого стула (диарея), метеоризм, урчание и болезненность по ходу кишечника, обложенность языка, сохраняющиеся без лечения до нескольких недель. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и выявления цист лямблий в кале или трофозоитов лямблий в содержимом двенадцатиперстной кишки.
Лечение диареи путешественников
При возникновении обезвоживания (эксикоза) необходимо быстро восполнить потерю жидкости и восстановить водно-электролитный баланс. С этой целью показано пероральное введение глюкозо-солевых растворов (30–70 мл на 1 кг массы тела), то есть, в среднем по 100–150 мл каждые 15 мин небольшими глотками, чтобы не вызвать рвоту. Оптимальными для такой регидратации являются препараты в форме порошка для приготовления регидратационной смеси, которые компенсируют недостаток калия, натрия, хлоридов; усиливают метаболические процессы, проявляют антисептические свойства. В случае отсутствия данных препаратов рекомендуется приготовить раствор самому: 8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, сок двух апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до 1 литра. Принимать следует каждый час по 200 мл.
Пероральная регидратация противопоказана при неукротимой рвоте, сахарном диабете, эндотоксическом шоке, тяжелом эксикозе и других серьезных состояниях. При тяжелой форме диареи путешественников необходима инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов.
В терапии острой диареи путешественников важное значение имеют соблюдение щадящей диеты и режима питания; применение сорбентов, ферментных препаратов и пробиотиков. В определенных случаях при развитии диареи рекомендуется лоперамид как антиперистальтическое средство: по 4 мг, а затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула курсом до 2 дней. Однако следует помнить, что применять лоперамид можно не во всех ситуациях, так как он противопоказан при ряде кишечных инфекций (шигеллез, сальмонеллез), а также у детей, беременных и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь). Как антидиарейное средство с целью профилактики и лечения применяется также висмута салицилат; при невысоких показателях лихорадки, сопровождающейся диареей, рекомендуется также нифуроксазид по 200 мл через 6 ч в течение 3 дней.
Особое место в терапии диареи путешественников занимает антибиотикотерапия. Учитывая возможность развития побочных эффектов вследствие использования антибиотиков (фототоксичность, аллергические реакции, развитие , кандидоза и т.д.) при легком течении диареи путешественников химиотерапию не применяют. При выраженной интоксикации, симптомах колита, особенно с примесью крови, высокой температуре тела целесообразно назначение антибактериальных препаратов, в первую очередь фторхинолонов или макролидов.
По мнению большинства авторов, назначают:
- ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 1–3 дней;
- левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 1–3 дней;
- норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течении 1–3 дней;
- азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 1–3 дней;
- рифаксимин по 200 мг 3 раза в сутки 3 дня.
При инвазии лямблиями рекомендуется метронидазол: взрослым — 3 таблетки по 500 мг однократно вечером, а детям с массой тела меньше 35 кг из расчета 40 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Фуразолидон взрослым: по 0,1 г 4 раза в сутки через 1 ч после еды в течение 5 дней.
В лечении амебиаза используют метронидазол, орнидазол, лучше секнидазол, а также хлорохин, дегидроэметина дигидрохлорид, тетрациклины под наблюдением врача.
В настоящее время для лечения любой диареи широко используются пре- и пробиотики, эффективность применения которых оценивается с клинической точки зрения. Следует помнить, что при диарее путешественников возникают количественные и качественные изменения микробного пейзажа желудочно-кишечного тракта, поэтому с целью коррекции кишечного гомеостаза предпочтение отдается пробиотикам. Лечебное действие пробиотиков объясняется следующими эффектами:
- предотвращают адгезию чужеродных микробов;
- способствуют продукции цитопротекторных веществ, антимикробных субстанций;
- замещают функции собственной микрофлоры;
- создают условия для улучшения всасывания витаминов, железа, кальция и других веществ;
- стимулируют иммунный ответ на патогены;
- создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных и условно-патогенных штаммов микроорганизмов;
- оказывают антибактериальное и антисептическое действие в отношении таких возбудителей, как Clostridium difficile , Escherichia coli , Salmonella typhimurium , Shigel l a dysenterie , Entamoeba hystolitica , Lamblia intestinalis и др.
При этом наиболее эффективное пробиотическое действие оказывают только живые микроорганизмы, поэтому очень важным вопросом в выборе препарата является выживаемость бактерий. Одним из таких пробиотиков является Линекс® — препарат от компании «Лек» (Словения), содержащий порошок Lebenin, который состоит из комбинации живых лиофилизированных молочнокислых бактерий — представителей естественной микрофлоры всех отделов кишечника:
- Lactobacillus acidophilus;
- Bifidobacterium infantis v. liberorum;
- Enterococcus faecium.
Вследствие высокой кислотоустойчивости (препарат заключен в капсулу, которая раскрывается в желудке) Линекс® оказывает пробиотическое действие в тонком (преобладают лактобактерии и молочнокислый стрептококк) и толстом кишечнике (преобладают бифидобактерии), обеспечивая количественный и качественный микробиоценоз.
Штаммы, входящие в состав препарата Линекс®, продуцируют антимикробные субстанции, обладающие антибактериальными и антитоксическими свойствами: молочную кислоту, короткоцепочечные жирные кислоты, перекиси.
Благодаря наличию в Линексе® анаэробов проявляются иммуномодулирующий эффект, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Enterococcus faecium, входящий в состав Линекса®, колонизирует тонкую кишку и обладает высокой ферментативной активностью (в том числе лактозной). Все компоненты Линекса® обладают синергическим эффектом в отношении друг друга и высокой устойчивостью к антибиотикам, поэтому могут использоваться с 1-го дня антибиотикотерапии.
Линекс® выпускается в капсулах, содержащих порошок Lebenin. В 1 капсуле содержится не менее 1,2·107 КОЕ.
Грудным детям и детям в возрасте до 2 лет Линекс® назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки во время приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости. Если ребенок не в состоянии проглотить капсулу, рекомендуют ее содержимое смешать с небольшим количеством воды.
Детям в возрасте до 12 лет рекомендуется принимать препарат по 1–2 капсулы 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.
Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет повышают дозу до 2 капсул 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.
Принимая Линекс®, необходимо учитывать, что запивать препарат горячими напитками нельзя во избежание гибели живых микроорганизмов.
Широкое применение Линекса® в клинической практике свидетельствует о высокой безопасности препарата, отсутствии серьезных побочных эффектов и тератогенного действия, что позволяет применять препарат у беременных, кормящих грудью, маленьких детей, начиная с периода новорожденности, а также у лиц пожилого возраста.
Сообщений о передозировке препарата нет. Противопоказанием к применению Линекса® является индивидуальная гиперчувствительность организма к компонентам препарата.
Профилактика
Диарея путешественников — очень важная составляющая консультативной подготовки к выезду в командировку или путешествие. Основным направлением профилактики является строгое соблюдение пищевого и санитарно-гигиенического режима. Необходимо ознакомиться с информацией о возможных заболеваниях в регионе пребывания, о методах оказания самопомощи и основных тревожных симптомах болезни, при которых необходима медицинская помощь.
С профилактической целью рекомендуется иметь при себе аптечку с препаратами для пероральной регидратации, висмута салицилат и средства химиопрофилактики: рифаксимин, фторхинолоны, макролиды, и обязательно пробиотики, в частности препарат Линекс®.
Список использованной литературы
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов
ЛИНЕКС® (LINEX®). Р.с. № 507/11–300200000 с 27.12.2012 г. до 27.12.2017 г. Код АТС. A07F A01. Состав и форма выпуска: капс. блистер, № 16; капс. фл., № 32. 1 капсула содержит не менее 1,2•107 живых лиофилизированных бактерий Lactobacillus acidophilus (sp. L. gasseri), Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium. Показания: при нарушениях равновесия микрофлоры кишечника — дисбактериозе, который характеризуется такими признаками и симптомами: диарея, диспепсия, запор, вздутие живота, метеоризм, тошнота, рвота, срыгивание, боль в животе. Побочные эффекты отмечаются очень редко (≤1:10 000). Возможны реакции гиперчувствительности.
ЛИНЕКС форте (LINEX forte). Р.с. № 834/11–300200000 с 21.02.2011 г. до 21.02.2016 г. Код АТС. A07F A51. Состав и форма выпуска: капс. блистер, № 7, № 14, № 28; капс. фл., № 14, № 28. 1 капсула содержит не менее 1•109 КОЕ Lactobacillus acidophilus (LA-5), 1•10 9 КОЕ Bifidobacterium animalis subsp. Lactis BB-12. Показания: при нарушении равновесия микрофлоры кишечника — дисбактериозе, который характеризуется такими симптомами: диарея, диспепсия, запор, вздутие живота, метеоризм, тошнота, рвота, отрыжка, боль в желудке. Побочные эффекты отмечают очень редко (≤1:10 000). Возможны реакции гиперчувствительности.
Более детальная информация изложена в инструкции по медицинскому применению.
Линекс Бебі
Коментарі