На самом деле — индикаторов в распоряжении NHS — тысячи (digital.nhs.uk), информацию по ним собирают не только официальные, но и частные лица (например gpcontract.co.uk). Но мы решили познакомить читателя именно с MOD, поскольку это — специфический клинико-фармацевтический инструмент, к тому же функционирующий под эгидой главных специалистов NHS в этой области (см. ниже).
При недостижении некоторых целей — объяснительная
Цитата из Рамочной концепции по биоаналогичным препаратам NHS: «В январе 2017 г. один фонд в центре Лондона достиг уровня потребления (наиболее выгодного в ценовом отношении — прим. ред.) ритуксимаба в 25%, а другой, расположенный всего в 16 милях ниже по Темзе, — 99%»*.
Чтобы избежать подобных диспропорций, в сентябре 2017 г. NHS выпустила руководство для CCGs, согласно которому 9 из 10 новых пациентов должны начать лечение биологическим препаратом с наиболее оптимальной стоимостью в течение 3 мес после запуска биоаналогичного препарата. Кроме того, в нем даны рекомендации относительно перевода по крайней мере 80% пациентов, уже получающих инновационный препарат, на биологические лекарственные средства с наилучшими ценовыми показателями — как оригинальные, так и биоподобные, — в течение 12 мес. Если CCGs не достигают указанных параметров, они должны предоставить в NHS письменные объяснения, указано в руководстве.
Причина установления таких жестких рамок — величина экономии, которой собирается достигнуть NHS, — 300 млн фунтов стерлингов (386 млн дол. США), после заключения соглашений с несколькими производителями адалимумаба — биологического препарата, потерявшего в конце 2018 г. патентную защиту. Отрасль сработала вовремя: к «моменту Ч» были готовы уже одобренные Европейским агентством лекарственных средств (European Medicines Agency — ЕМА) 4 биоаналогичных препарата, а NHS заключила соглашения как с их производителями, так и с компанией-оригинатором по поводу поставок по определенным ценам.
И заметьте, никаких колебаний и сомнений, можно автоматически проводить биоаналогичную замену или нельзя… Точнее, сомнения есть в публичном пространстве, но NHS приходится принимать тяжелые решения: или 46 тыс. пациентов продолжают принимать свой оригинальный препарат, но тогда возможность доступа к новым, еще более дорогим препаратам серьезно пострадает, или — некоторая доля риска, но пациенты получают инновационную терапию. Так, сообщают, что эквивалент сэкономленной в результате биоаналогичной замены суммы позволит привлечь дополнительно 11 700 медицинских сестер или оплатить лечение 19 800 случаев рака молочной железы. Впрочем, у пациента всегда есть выбор, ведь можно покупать Humira самостоятельно по цене около 700 английских фунтов (900 дол.) за 1 флакон.
Континуум «больница — практика — аптека — пациент»
Набор инструментов для оптимизации фармакотерапии (MOD) работает под управлением Брюса Уорнера (Bruce Warner), заместителя главного фармацевта NHS England. MOD является частью обширной программы оптимизации назначений в рамках PPRS** — Medicines Optimisation Programme. Соорганизатором NHS England в этой инициативе является Ассоциация фармацевтической промышленности Великобритании (Association of the British Pharmaceutical Industry — ABPI).
MOD сводит воедино данные о назначении и применении лекарственных средств, помогая принимать информированные решения в области оптимизации фармакотерапии отдельными CCGs и фондами (NHS trusts). Представленные данные можно извлекать, обрабатывать, используя различные параметры (рис. 1). Следует отметить, что большинство этих показателей не являются непосредственными индикаторами эффективности или качества и пока не расцениваются как целевые, но это, очевидно, только на первых порах (таблица).
Индикаторы, включенные в MOD: I — антибиотики; II — поддержка общественных инициатив; III — сердечно-сосудистые заболевания; IV — cахарный диабет; V — психические заболевания; VI — остеопороз; VII — психические заболевания; VIII — заболевания органов дыхания
А — на уровне CCGs:
I. Стандартизированный (с учетом половозрастных коэффициентов — Specific Therapeutic group Age-sex Related Prescribing Unit — STAR PU) уровень назначений противомикробных средств. Значения этого показателя, выходящие за рамки обычно наблюдающихся, могут свидетельствовать о неприемлемом использовании этих препаратов, которые не следует назначать при легких самоограничивающихся состояниях (ОРЗ, боль в горле, ухе, синуситы и т.д.).
I. Отношение количества назначений ко-амоксиклава, цефалоспоринов и хинолонов к общему количеству назначений этих и альтернативных им противомикробных средств (цефалоспорины, макролиды, метронидазол, тинидазол и орнидазол, пенициллины, хинолоны, сульфонамиды и триметоприм, тетрациклины, уроантисептики). Согласно руководствам Агентства здравоохранения (Health Protection Agency — НРА) при возможности следует применять простые генерические противомикробные средства. Назначения антибиотиков широкого спектра действия следует избегать, если имеются эффективные антибиотики узкого спектра, во избежание формирования метициллин-резистентностных штаммов золотистого стафилококка, инфекции Clostridium difficile и резистентных патогенов урогенитального тракта.
II. Доля электронных назначений. Свидетельствует об уровне использования электронных рецептов, в основном со стороны врачей, поскольку практически все общественные аптеки Великобритании подключены к Службе электронных назначений (Electronic Prescription Service — EPS). Медианное значение в апреле–июне 2018 г. составило 66%.
II. Доля среди назначающих специалистов (врачей и медсестер) тех, кто выпускает е-рецепты. Позволяет точнее охарактеризовать ситуацию с внедрением электронных назначений.
II. Доля повторных отпусков среди всех остальных выполненных назначений. Так, повторными отпусками могут быть замещены 80% повторных выписываний рецептов, что сэкономит свыше 2,7 млн часов рабочего времени врачей общей практики.
II. Доля повторных отпусков, инициированных через EPS, в общем их количестве демонстрирует активность использования электронной системы с этой целью.
II. Доля среди аптек, отпускающих возмещаемые лекарственные средства, предоставляющих пациентам услуги по экспертизе плана лечения (medicines use review — MUR).
II. Количество MUR на 1000 отпущенных лекарств — NHS, однако, оплачивает только до 400 MUR на одну аптеку.
II. Доля аптек, предоставляющих услуги сопровождения нового лекарства (New Medicine Service — NMS) — новая услуга, появившаяся в контрактах с 1 октября 2011 г.; изначально она ориентирована на конкретные группы пациентов и состояния.
II. Количество NMS на 1000 отпущенных назначений — по данным NHS 30–50% лекарств применяют не так, как нужно.
III. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (70%) индикатора AF007 при фибрилляции предсердий. Индикатор AF007 определяют как долю пациентов с фибрилляцией предсердий и 2-мя баллами по соответствующей шкале (CHA2DS2-VASc), получающих в данный момент терапию антикоагулянтами.
III. Доля новых антикоагулянтов среди прочих назначенных — апиксабана, дабигатрана этексилата, эдоксабана и ривароксабана в общей массе, включая варфарин натрия.
III. Уровень достижения индикатора (HF003) — доля получающих блокаторы ангиотензинпревращающего фермента или рецепторов ангиотензина II среди пациентов с действительным диагнозом сердечной недостаточности вследствие систолической дисфункции левого желудочка.
III. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (65%) индикатора HF004. Его применяют к тем же пациентам, что и HF003, только относительно дополнительного назначения бета-блокаторов, одобренных для применения по этому показанию.
III. Доля ибупрофена и напроксена среди всех назначенных нестероидных противовоспалительных препаратов как отражение существующих реалий: проблемы с безопасностью в отношении пищеварительного тракта и почек у всех НПВП; повышенный риск тромбоэмболических осложнений у селективных ингибиторов ЦОГ-2 и в меньшей мере — у неселективных, в том числе диклофенака, особенно при длительном приеме в высоких дозах. Повышение риска не касается ибупрофена в дозе 1200 мг или менее и напроксена в дозе1000 мг/сут.
IV. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (92%) индикатора DM009. Последний показывает количество пациентов с сахарным диабетом, у которых последний за этот год показатель гликозилированного гемоглобина (HbA1c) составляет 75 ммоль/моль (9%).
IV. Количество посещений отделений неотложной помощи пациентами с сахарным диабетом — посещения из расчета на 100 пациентов, обслуживаемых данной практикой, в год (суммарно по CCG).
V. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (80%) индикатора DEP003. Последний показывает долю пациентов в возрасте 18 лет и старше с впервые выявленной депрессией, которых обследовали в период с 10-го по 56-й день после установления диагноза.
V. Доля бензодиазепинов и сходных с ним «Z»-лекарств (зопиклон, золпидем, залеплон) среди всех снотворных и седативных средств в расчете на стандартизированные половозрастные коэффициенты (STAR PU). Отмечают, что чрезмерное использование этих препаратов может приводить к формированию зависимости и принести больше вреда, чем пользы. Поэтому правильной тактикой при бессоннице считается поиск и устранение причин, а не самого симптома.
V. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (90%) индикатора MH010. Последний определяют как долю среди пациентов, получающих терапию препаратами лития, тех, у кого в предшествующие 4 мес был зафиксирован терапевтический уровень лития в крови.
VI. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (90%) индикатора OST005. Его определяют как долю пациентов в возрасте 75 лет и старше с переломами на фоне остеопороза в анамнезе, получающих адекватную фармакотерапию.
VII. Осведомленность пациентов о доступности онлайн-услуги повторных назначений.
VII. Использование пациентами онлайн-услуги повторных назначений.
VII. Доля практик, использующих сводные медицинские записи (SCR) — это электронная запись важной информации о пациенте, созданная на основе медицинских карт врача общей практики. Доступность SCR снижает риск ошибок при назначении и помогает избежать задержек при оказании неотложной помощи.
VIII. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (70%) индикатора AST003. Последний определяют как долю пациентов с бронхиальной астмой, состояние которых за последние 12 мес проконтролировано, в том числе с использованием «3 вопросов от Королевского колледжа терапевтов» (Royal College of Physicians), то есть «испытывали ли вы в течение последнего месяца:
- трудности со сном из-за симптомов астмы (в том числе кашля);
- симптомы астмы (кашель, хрипы, стеснение в груди или одышку) в течение дня;
- нарушение повседневной активности (работа по дому, профессиональная, учебная деятельность и т.п.)?»
VIII. Количество посещений отделений неотложной помощи пациентами с бронхиальной астмой — посещения из расчета на 100 пациентов, обслуживаемых данной практикой, в год (суммарно по CCG).
VIII. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (90%) индикатора COPD003. Данный показатель отражает долю пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), прошедших в течение года обследование, включая оценку по шкале Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council — MRC) (таблица).
Таблица. Шкала MRC для оценки нарушений функций внешнего дыхания (одышки)
|
Степень |
Выраженность одышки в зависимости от уровня активности |
|
I |
Одышка не беспокоит, за исключением интенсивных упражнений |
|
II |
Не хватает дыхания, если второпях подниматься по лестнице или вверх по склону |
|
III |
Медленнее поднимаюсь по лестнице, чем другие люди, вынужден останавливаться, пройдя милю (1600 м) или около того, или спустя 15 мин ходьбы в своем темпе |
|
IV |
Останавливаюсь при ходьбе, чтобы отдышаться, каждые 100 м или через несколько минут на ровной местности |
|
V |
Слишком тяжело дышать, чтобы выходить из дома, или задыхаюсь (от усилий), когда снимаю одежду |
Количество посещений отделений неотложной помощи пациентами с ХОБЛ — посещения из расчета на 100 пациентов, обслуживаемых данной практикой, в год (суммарно по CCG).
В — на уровне фондов (для справки представлены данные за июль 2018 г.)
Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов этанерсепта: только около 20% фондов не достигли целевого показателя.
Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов инфликсимаба: только около 10% фондов не достигли целевого показателя.
Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов ритуксимаба: около 58% фондов не достигли целевого показателя.
Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов трастузумаба.
Результаты ответов пациентов при выписке из стационара на 4 вопроса:
- получили ли вы от персонала больницы понятные разъяснения относительно целей продолжения фармакотерапии по возвращении домой?
- объяснили ли вам сотрудники больницы, за какими побочными эффектами лекарств вы должны наблюдать после выписки?
- получили ли вы понятные разъяснения по поводу того, как нужно принимать ваши лекарства?
- предоставили ли вам четкую рукописную или печатную информацию о ваших лекарствах?
Проверка назначений. Доля пациентов, история болезни которых была проверена в течение 24 ч после поступления на предмет правильности назначений.
Доля среди всех случаев нежелательных эффектов на фоне фармакотерапии тех, которые привели к причинению пациенту вреда, вне зависимости от выраженности последнего. Данный показатель характеризует уровень профессиональной культуры организации: в атмосфере открытых и доброжелательных отношений сообщений о не имеющих негативных последствий инцидентах будет больше, и наоборот.
Количество сообщений о нежелательных эффектах на фоне фармакотерапии по отношению к общему количеству койко-дней. Характеризует «фармаконадзорную культуру» организации.
Описывая MOD, мы не станем анализировать уровень достижения тех или иных показателей; в конце концов, каждый может сделать это самостоятельно. Важнее получить представление о приоритетах NHS и способах оценки приоритетных показателей.
Так, эффективность клиническая и экономическая — два взаимодополняющих и взаимообусловленных понятия. Правильный выбор лекарств в нужное время — и непрерывный мониторинг процесса фармакотерапевтического лечения, чтобы обеспечить оптимальный подход, — в интересах как отдельного пациента, так и общества в целом. Команда специалистов, пациент, мониторинг и информированное принятие решений на каждом этапе, — суть и смысл идеи оптимизации фармакотерапии (рис. 2). Для помощи в оценке эффективности деятельности, поиске слабых мест и способов устранения недостатков в сотрудничестве с другими участниками процесса и существуют инструменты, подобные вышеописанному.
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим