Вакцинация против папилломы: богатые страны платят больше, бедные — меньше, а украинские граждане — больше всех

Заканчивается Европейская неделя иммунизации, и в этой связи небезынтересно отметить, что этой зимой в немецком календаре вакцинации произошло изменение: вакцинация против инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) стала обязательной не только для девочек, но и для мальчиков в возрасте 9–14 лет. Таким образом, все подростки любого пола могут быть вакцинированы любой из имеющихся вакцин, а Германия присоединилась в этом начинании к США, Канаде, Великобритании и другим странам. Сколько приходится платить за вакцинацию – тоже вопрос непраздный.

Насколько эффективны вакцины? В последнее время, по прошествии достаточно продолжительного периода для оценки, появляются масштабные данные, свидетельствующие, – да, эффективны. Только на основании достаточно крупных наблюдений можно с уверенностью судить об этом, так как для инфекций ВПЧ характерна высокая частота самоизлечения (до 99% эпизодов заканчиваются без последствий и в отсутствие вакцинации) (screening.iarc.fr). Кроме того, существуют опасения (хотя подтверждений пока нет), что профилактируемые типы вируса будут замещаться другими, возможно, с меньшим онкогенным потенциалом. Известно только, что всего существует около 40 типов ВПЧ, поражающих генитальную зону, 13 из которых могут вызывать злокачественные новообразования.

Две наиболее распространенные в мире вакцины для профилактики ВПЧ – 2-валентная (против типов 16 и 18) – Cervarix^® (GlaxoSmithKline) и 4-валентная (против типов 11, 16 и 18) – Gardasil^® (MSD) (в Германии – с 2006 и 2007 г. соответственно). В 2015 г. появилась еще и 9-ти валентная вакцина (против типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Из 64 изученных стран 51 ввела только 4-валентную ВПЧ-вакцину в свои программы вакцинации, 14 – только 2-валентную, 19 стран – обе и только единичные смогли позволить себе 9-валентную вакцину (таблица 1).

Таблица 1. Внедрение вакцин (2-ВПЧ – двухвалентной, 4-ВПЧ – 4-валентной и 9-ВПЧ – 9-валентной) в программы вакцинации стран (по Min-A Kim et al., 2018)

*С конца 2016 г. В США доступна только 9-валентная вакцина против ВПЧ. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) ежегодно в стране регистрируют 32,5 тыс. новых случаев рака шейки матки, из которых 30 тыс. можно предупредить путем иммунизации 9-валентной вакциной.

Интересно, насколько различаются закупочные цены в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода, согласно информации базы данных ВОЗ о рынках и дефиците вакцин — MI4A (Market Information for Access to Vaccines). Так, если страны с высоким уровнем дохода в последние несколько лет платят за 1 дозу 2-валентной вакцины порядка 36 дол. США, а 4-валентной – 48 дол., то более бедные страны – в несколько раз меньше (таблица 2). При этом в украинских частных клиниках стоимость вакцинации 2-валентной вакциной составляет около 55 дол., а 4-валентной – 200 дол.

Таблица 2. Примерный уровень цен (дол.) вакцин против ВПЧ, закупаемых странами с разными уровнями дохода согласно базе данных «MI4A» ВОЗ (2013–2017 гг.)

Персистирующая инфекция, вызванная онкогенными типами ВПЧ, может стать причиной предракового состояния (эрозии) и непосредственно рака шейки матки. При наличии предраковых клеток на поверхности шейки матки диагностируется цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) 1-, 2- и 3-й степени (рисунок). Чем выше ее степень, тем вероятнее перерождение аномальных клеток в раковые.

Рисунок. Цитологическая картина ЦИН 1-, 2- и 3-й степени (screening.iarc.fr)

Недавно опубликованные результаты изучения медицинских записей в Шотландии 139 тыс. девушек и женщин, родившихся в 1988–1996 гг., свидетельствуют об уменьшении распространенности ЦИН 3-й степени на 89%, 2-й степени – на 88%, а 1-й – на 79% (Palmer T., 2019). Иммунизация в более молодом (раннем) возрасте была связана с более высокой эффективностью. Получены также доказательства развития группового иммунитета относительно высоких степеней ЦИН среди невакцинированных 1995–1996 гг. рождения. Авторы ссылаются на «виртуальную” ликвидацию инфекций, связанных с типами 16 и 18 ВПЧ в своей публикации. Кроме того, «сдвиг» в сторону других подтипов ВПЧ еще не наблюдался. В то же время авторы признали, что скринингом были охвачены только 51% привитых и 23% непривитых 20–21-летних женщин.

Ранее опубликованный Кокрановский обзор (Arbyn M. et al., 2018) также подтвердил повышенную эффективность вакцинации в возрастной категории 15–26 лет. Так, у не зараженных на момент вакцинирования и относящихся к этой возрастной категории пациенток риск предракового состояния шейки матки, ассоциированного с ВПЧ типов 16 и 18, снижался со 164 до 2 женщин на 10 000 (высокий показатель). Они также снижают риск любого предракового состояния с 287 до 106 на 10 000 (высокий показатель).

Среди всех вакцинированных, вне зависимости от состояния зараженности, в возрасте от 15 до 26 лет вакцинация против ВПЧ снижает риск предракового сотояния, ассоциированного с ВПЧ типов 16 и 18 с 341 до 157 на 10 000 (высокий показатель) и любого предракового состояния с 559 до 391 на 10 000 (высокий показатель).

Под вопросом остается длительность поствакцинального иммунитета: есть данные о защите на протяжении минимум 6 лет, но есть сообщения и о длительности, превышающей 10 лет.

Дарья Полякова по материалам www.bmj.com; www.cochrane.org; www.cdc.gov; www.deutsche-apotheker-zeitung.de; www.jostrust.org.uk; medikom.ua; isida.ua; www.who.int

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!