Уроки профанной либерализации аптечного рынка Швеции

Не так случилось, как во сне приснилось
(пословица)

Реформирование правил владения аптеками с последующим усилением конкуренции между операторами едва ли возможно без повышения концентрации. И доступность лекарственных средств вследствие либерализации в чем-то возрастает (конкуренция стимулирует про­дление часов работы), а в чем-то снижается (в составляющем большую часть рынка рецептурном сегменте операторы конкурируют за отпуск по рецептам, количество которых не меняется).

Таковы очередные итоги первого 10-летия пос­ле аптечной реформы в Швеции. На этот раз — из докторской диссертации*, выполненной в Уппсальском университете. «Первоначальные цели реформы не были достигнуты», — заключила ее автор Кристин Уиселл (Kristin Wisell), фармацевт из Швеции.

Идея данной реформы родилась благодаря движению «Новое общественное управление» (New Public Management — NPM), в рамках которого частный сектор формирует управленческие решения для общественных организаций. NPM «получило прописку» в западных странах в 1980-е годы и именно им, отмечает К. Уиселл, вдохновлена, в частности, приватизационная реформа, проведенная в Великобритании администрацией Маргарет Тэтчер.

Последствия конкуренции

Однако NPM не могло адекватно выполнить свою миссию применительно к столь специ­фическому сектору, как фармацевтический. В общем-то это и вовсе не рынок в обычном понимании, поэтому последствия его либерализации не такие, как можно ожидать на основе обычных экономических предпосылок. Характеристика фармацевтического сектора точно отражена в следующей цитате: «Принимающий решения не платит и не потреб­ляет, плательщик не решает и не потреб­ляет, а потребитель не решает и не платит» (Mestre Ferrándiz, 2001). Олигополизация — типичное последствие либерализации фармсектора. Одно из объяснений этого — эффект масштаба (economy of scale), благодаря которому в условиях свободного рынка более выгодными условиями пользуются аптечные сети. Поэтому хотя реформирование правил владения аптеками в Норвегии (2001 г.) и в Швеции (2009 г.) имело совершенно разные отправные точки (в Швеции был один государственный собственник, в Норвегии — у каждой аптеки свой частный владелец), пути развития рынков обеих стран в пореформенный период сошлись в одной точке. Имя ей — олигополия с доминированием трех крупных международных аптечных сетей — что в Норвегии, что в Швеции, несмотря на то, что в Швеции пытались бороться с повышением концентрации, запретив вертикальную интеграцию (Bergeå Nygren, 2014; The Swedish Pharmacy Association, 2016).

Разнообразие

Единственная цель реформы, возникшая после того, как было завершено первоначальное планирование, — увеличение разнообразия. Считалось, что оно проявится как в отношении форм собственности, так и вариантов специализации. Чем объясняется слабый эффект реформы в этом отношении? Во-первых, отмечает К. Уиселл, в здравоохранении Швеции мало неприбыльных организаций. Именно они, будучи обычно некрупными, тяготеют к удовлетворению потребностей малых групп пациентов и социальным инновациям (Traetteberg and Sivesind, 2015). В противоположность им крупные общественные и прибыльные организации ориентируются на нужды больших популяций. Во-вторых, ориентация на общие для разных провайдеров конечные цели приводит к тому, что участники процесса пользуются решениями, «спускаемыми сверху» (top-down initiated). Но для усиления разнообразия, напротив, нужны инициативы снизу (initiated from the bottom). В-третьих, пациенты — это необычные потребители. В то время как идеология NPM ориентирована на их активную роль и информированное принятие решений, пациенты: а) затрудняются с оценкой качества услуг; б) имеют заниженные ожидания от аптек и довольствуются невысоким уровнем обслуживания; в) не готовы платить за фармацевтические услуги (Sriram et al., 2015); г) имеют низкую мотивацию делать свой выбор даже при наличии условий для этого (Anderson, 2003).

Баланс здравоохранение/бизнес

В рамках обычной рыночной парадигмы основное противоречие фармацевтического сектора — эффективность в общественном здравоохранении против экономической результативности, практически неразрешимо. Концепция NPM предполагает, что роль балансира должен выполнять потребитель, но клиент аптеки выбирает просто удобство, будучи не в состоянии идентифицировать более важные для себя цели.

Выше уже отмечено, что увеличение количества аптек при неизменном числе назначений уменьшает доход из расчета на одну аптеку. Если что-то и может помочь операторам в экономическом отношении, то это — не рецептурные препараты. Но когда аптека начинает усиленно торговать остальной продукцией, страна перестает готовить новых фармацевтов, поскольку такое использование их труда — неоптимально. Подобное снижение уровня профессионализма происходит и в смежных секторах, где тоже прибегают к реформам в духе NPM, начиная относиться к средствам налогоплательщиков как к бизнес-активам. В качестве иллюстрации приводят внедрение телефонных консультаций медсестрами вместо очных врачебных (Kaminsky et al., 2014).

Спасение фармацевтов…

Беда шведских фармацевтов в том, что за время 50-летнего существования государственной монополии они не организовали ни одной профессиональной ассоциации, а только 2 профсоюза, один из которых был за реформу, другой — против. Но даже тот, что был «за», не предлагал никаких конкретных решений, и теперь недоволен результатами. Однако в таком деле, как аптечная реформа, фармацевты не могут быть просто «за» или «против». Преобразования, способные повлиять на здоровье населения, можно доверять только профессионалам, и вообще непонятно, как политики смогли на это решиться, — искренне недоумевает свеже­испеченный доктор философии (фармацевтический факультет).

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!