Know how от немецких специалистов: верификация диагноза, госпитализация и сортировка при нехватке ресурсов

Как отделить пациентов с COVID-19 от всех остальных, на что ориентироваться при принятии решения о госпитализации, наконец, чем руководствоваться, распределяя дефицитные ресурсы здравоохранения между больными?

В настоящее время верификация диагноза COVID-19 затруднена как вследствие ограниченности ресурсов, так и особенностей методов, поэтому инфекцию далеко не всегда удается выявить с их помощью. Данная проблема не обходит стороной и немецких медиков, что подвигло инфекционистов из клиники Рехтс дер Изара (Klinikum rechts der Isar) в Техническом университете Мюнхена (vom der Technischen Universität München — TUM) предложить алгоритм сортировки пациентов, опубликованный в «Lancet» (рисунок).

РИСУНОК

Дифференциальная диагностика пациентов с COVID-19

Температура тела, лимфопения и КТ

Температура тела выше 37,3 °С и уровень лимфоцитов <1,1 г/л — важные дифференциально-диагностические параметры при подозрении на COVID-19. Определение их сравнительно несложно, и в Мюнхенской клинике это делает специально обученная медсестра. Если пациент соответствует обоим критериям, ему выполняют низкодозированную компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, что очень информативно для выявления COVID-19, поясняют авторы алгоритма.

Если результаты КТ характерны для пневмонии вирусной этиологии, в текущей эпидемиологической ситуации диагноз COVID-19 весьма вероятен. Эти люди пос­ле исключения гриппозной и респираторно-синцитиально-вирусной (РСВ) инфекции будут лечиться как пациенты с COVID-19, пока не будет получен отрицательный результат молекулярной диагностики. «Иногда в некоторых клиниках до получения результатов из лабораторий требуется 2–3 дня, — пояснили мюнхенские специалисты. Этот подход, основанный на 3 простых и быстро доступных обследованиях, позволяет обоснованно распределить пациентов в разные когорты».

Рекомендации для семейных врачей

В случае симптомов со стороны респираторного тракта инфекция коронавирусом нового типа (SARS-CoV-2) теперь должна всегда рассматриваться в дополнение к прочим инфекциям респираторного тракта при дифференциальной диагностике. При этом клиническое различие трудно или невозможно согласно рекомендациям Немецкого общества общей и семейной медицины (Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin — DEGAM), которые были обновлены 27 марта.

Врачам общей практики рекомендуют предположить COVID-19 и назначить обследование, если у пациента имеются острые респираторные симптомы и был контакт с подтвержденным случаем за 14 дней до начала заболевания. Обос­нованное подозрение на инфекцию SARS‑CoV-2 также возникает, если имеются клинические признаки вирусной пневмонии в связи с пребыванием в учреждении здравоохранения или больнице. Если число случаев продол­жит увеличиваться, во многих регионах больше не будет материально-технической возможности подвергать проверке все подозреваемые случаи. При этом требуется изоляция, включающая контактных лиц, телефонное наблюдение и отчет в орган здравоохранения.

В случае серьезных заболеваний рекомендации по госпитализации возможны без предварительного тестирования. Для оценки тяжести пневмонии DEGAM рекомендует индекс CRB-65, клинический балл по статистической вероятности смерти. Он включает следующие критерии:

• (C)onfusion: спутанность сознания в связи с пневмонией;
• (R)ate: частота дыхания ≥30/мин;
• (B)lood: артериальное давление диастолическое ≤60 мм рт. ст. или систолическое <90 мм рт. ст.;
• (65)Возраст ≥65 лет.

Возможность госпитализации рассматривают, если хотя бы один из критериев является положительным; необходимой она считается при двух положительных критериях. При этом защита групп риска и практикующих медиков является приоритетом. Последним при появлении признаков респираторного заболевания следует проходить тестирование на COVID-19 и носить маску.

Сортировка — как в медицине катастроф

Федеральная ассоциация врачей скорой помощи в Германии (Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutsch­lands — BAND) отмечает: «Пациенты с острым респираторным заболеванием и подозрением на COVID-19 должны лечиться так же, как и другие, с точки зрения справедливости распределения. Даже если существует региональный недостаток ресурсов, предпочтения или игнорирование, основанные исключительно на календарном возрасте или социальных критериях, неоправданны». Ассоциация предупреждает, что решения в условиях нехватки ресурсов для спасения являются экстремальной эмоциональной и моральной проблемой для команды спасателей. Следовательно, работникам служб неотложной помощи должна быть гарантирована психосоциальная неотложная помощь.

25 марта семь немецких медицинских ассоциаций приняли каталог рекомендаций для действий, о чем сообщает Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ). В документе отмечается, что «вероятно, вскоре даже в Германии, несмот­ря на уже существующее увеличение пропуск­ной способности, больше не будет достаточно ресурсов для интенсивной терапии всех нуждающихся пациентов… Это может привести к конфликтам при принятии решений, касающихся интенсивной терапии». Для их разрешения предложены следующие принципы. «Если больше невозможно принять всех пациентов в критическом состоянии в отделение интенсивной терапии, распределение ограниченных доступных ресурсов должно быть организовано аналогично сортировке в медицине катастроф», — отмечено в заявлении. Неизбежным станет выбор, какие люди получают неотложную или интенсивную терапию, а какие нет.

На прошлой неделе председатель Европейского совета по этике (Europäischen Ethikrates) Кристиан Вупен (Christiane Woopen) призвала разработать четкие правила для разрешения подобных этических конфликтов. В случае нехватки оборудования для интенсивной терапии врачам придется решить, кого можно спасти, объяснил медицинский специалист по этике в «Spiegel». «При этом, если искусственная вентиляция легких нужна в срочном порядке двум пациентам, но устройство при этом только одно, его должен получить тот, у кого больше шансов на выживание, — трудное решение», — пояснила К. Вупен.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!