Державна програма «Доступні ліки» — каталізатор розвитку та індикатор проблем вітчизняної системи охорони здоров’я та фармацевтичної освіти

Реалізація будь-якого масштабного проєкту в системі охорони здоров’я є складним та не завжди передбачуваним процесом. Протиріччя, які супроводжують реформи, досить гостро відчуваються на фармацевтичному ринку. І це має просте пояснення: саме тут перетинається множинність інтересів — від прагнення суб’єктів господарювання отримати прибутки з діяльності до необхідності держави підвищувати фізичну та соціально-економічну доступність фармацевтичної допомоги населенню. Яскравим прикладом такого проєкту є державна програма «Доступні ліки», яка стартувала в Україні 1 квітня 2017 р. Погляд із відстані у 7 років на наслідки, проблеми та перспективи розвитку цієї програми дає змогу сьогодні впевнено стверджувати, що її впровадження — це революційна подія у вітчизняній охороні здоров’я.

Обсяги фінансування й напрями реалізації державної програми «Доступні ліки» вражають масштабністю. Але, як і будь-який проєкт у будь-якій сфері, її необхідно оцінювати комплексно і не лише за критерієм підвищення рівня доступності ліків та розширення державних гарантій для населення.

Варто підкреслити, що попри воєнний стан у країні, складну політичну та соціально-економічну ситуацію, послідовність реалізації цього проєкту демонструє рішуче прагнення держави до розв’язання найболючіших проблем в охороні здоров’я, серед яких забезпечення рівного доступу до ефективної та якісної фармацевтичної допомоги та послуги. Однак маємо й питання, які потребують вирішення. І про них — трохи далі.

ЯК ВСЕ ПОЧИНАЛОСЯ? АПРОБАЦІЯ

Наукове підґрунтя відомої на міжнародному рівні та успішно реалізованої нині державної програми «Доступні ліки» було сформульовано, досліджено та запропоновано на загал ученими з Національного фармацевтичного університету (НФаУ). Саме у дослідженнях і дискусіях представників наукових шкіл соціально-економічного напряму викристалізувалися поняття «реімбурсація», його сутність, значення, механізми реалізації тощо. Сьогодні ця тема так само знаходиться в орбіті наукових інтересів наших учених, як і ціла низка інших, оскільки НФаУ був, є й залишається головним кадровим донором для практичної фармації. Це і стало підставою для появи цієї статті.

Але повернімося до реалізації державної програми «Доступні ліки». Її прототипом став пілотний проєкт із запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою, унормований постановою КМУ від 25.04.2012 р. № 340. Це був перший крок з апробації механізмів реімбурсації в українських реаліях.

Паралельно в нашій державі розпочався процес перегляду законодавчої та нормативно-правової бази, що регулює питання обігу ліків в Україні, насамперед, ціноутворення на них. Зокрема, проведено розрахунки граничного рівня оптово-відпускних цін на ліки, референтних цін, представлено механізми обмеження торговельних оптових та роздрібних націнок. У цифрах реалізація пілотного проєкту щодо запровадження механізмів реімбурсації вартості відпуску на лікарські засоби для лікування осіб із гіпертонічною хворобою виглядала так. Рік 2013 — виділено майже 200 млн грн, з яких використано понад 85%; 2014 р. — виділено майже 140 млн грн, а рівень виконання сягнув понад 94%. За оцінкою фахівців, обсяги споживання монопрепаратів для лікування осіб з гіпертензією зросли на 14%, а комбінованих — майже на чверть. Своєю чергою, ціни на ліки, які брали участь у пілотному проєкті, знизилися на 20%. Власне, для проєкту у статусі пілотного його результати були досить успішними. Однак у 2015 р. фінансування програми, що апробувалася в Україні протягом 2 років, припинилося, хоча з метою підвищення доступності ліків була також здійснена підготовча організаційна робота з формування моделей ефективної реімбурсації вартості ліків для хворих на цукровий діабет.

У червні 2013 р. на офіційному сайті МОЗ України був оприлюднений проєкт постанови КМУ «Про реалізацію пілотного проєкту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб, хворих на діабет типу ІІ». Для цієї групи пацієнтів пропонувалося запровадити відшкодування вартості відпуску таких препаратів, як глімепірид, гліклазид та метформін.

Одночасно з цим відбувалися активні зміни у державному регулюванні цін на препарати інсуліну. Так, постановою КМУ від 05.03.2014 р. № 73 «Питання реалізації пілотного проєкту щодо запровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну» була погоджена пропозиція МОЗ України запровадити з 1 квітня 2016 р. пілотний проєкт із державного регулювання цін на ці препарати. На жаль, жоден із цих проєктів так і не був реалізований на той час.

Однак запит суспільства на впровадження ефективних реформаторських проєктів у соціально чутливій сфері — фармації — кількома роками пізніше згенерував появу вже повноцінної, не пілотної, державної програми «Доступні ліки».

ВІД ПРОЄКТУ ДО РЕАЛЬНОГО ВТІЛЕННЯ

Державна програма «Доступні ліки» перед­бачала реімбурсацію вартості ліків для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, цукровим діабетом ІІ типу та бронхіальною астмою. Порядок відшкодування вартості ліків затверджений постановою КМУ від 17.03.2017 р. № 152 «Про забезпечення доступності лікарських засобів».

Відповідно до даних, представлених МОЗ України, у 2017 р. із Державного бюджету України виділено 700 млн грн, а лікарі виписали хворим 14 млн паперових рецептів. Наступного року обсяги фінансування збільшилися на 43,0%, сягнувши значення 1 млрд грн, а кількість рецептів становила понад 8 млн.

Після суттєвого зниження фінансування у 2019 р. (750 млн грн), його показник у 2020 р. сягнув безпрецедентного значення у 2,3 млрд грн.

З 1 квітня 2019 р. запроваджено порядок оформлення електронних (е-)рецептів на препарати, які відпускаються за програмою «Доступні ліки».

З цього часу лікарями виписано понад 10 млн, а у 2020 р. — понад 13 млн е-рецептів. За даними звіту ВООЗ (Evaluation of the «Affordable medicines programme» in Ukraine), вже у 2018 та 2019 р. можна було стверджувати про позитивний вплив цієї програми на параметри доступності ліків та стан розвитку окремих сегментів внутрішнього фармацевтичного ринку в Україні.

З моменту запровадження державна програма «Доступні ліки» пройшла складний шлях — від відвертої недовіри з боку споживачів медичних та фармацевтичних послуг та представників фармбізнесу до розширення спектру її застосування та формування нового бачення ролі держави у процесі збереження та підтримки здоров’я громадян.

РЕАЛІЗАЦІЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ «ДОСТУПНІ ЛІКИ» В УМОВАХ ВОЄННОГО СТАНУ

Попри воєнний стан, у 2024 р. програма суттєво масштабувалася. Збільшився перелік лікарських засобів, а також додано медичні вироби, зокрема, тест-смужки для глюко­метрів, які використовуються хворими на цукровий діабет. Як відзначив голова Комітету Верховної ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький у ході форуму «Реімбурсація–2024», який відбувся 17 квітня 2024 р., цього року обсяги фінансування державної програми «Доступні ліки» заплановані на рівні понад 5 млрд грн.

Сьогодні держава гарантує відшкодування вартості ліків за 45 міжнародними непатентованими назвами (МНН) ліків: для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (16 МНН); для профілактики інфарктів та інсультів (3 МНН); із цукровим діабетом (3 МНН); нецукровим діабетом (1 МНН); хронічними хворобами нижніх дихальних шляхів (5 МНН); розладами психіки та поведінки, епілепсією (9 МНН); хворобою Паркінсона (2 МНН); для осіб у посттрансплантаційний період (5 МНН); для лікування болю та надання паліативної допомоги (1 МНН), а також на препарати інсуліну (7 МНН) та комбіновані ліки (2 МНН).

«Сухі» цифри свідчать, що попри воєнний стан, певну неузгодженість різних законодавчих та нормативно-правових актів, фінансову нестабільність та залежність від зовнішніх джерел фінансування, державна програма продовжує розвиватися. Реалізація цього масштабного проєкту сприяла формуванню принципово нової моделі відносин між державою та суспільством, за якої споживач фармацевтичної послуги може впевнено розраховувати на фінансову підтримку у разі споживання ліків, що відпускаються у межах цієї програми.

Від участі у державній програмі «Доступні ліки» отримали користь і аптеки. Активна участь в реалізації програми допомогла сформувати їх новий соціальний профіль і наповнити принципово новим змістом ті функції, які виконуються аптеками в системі охорони здоров’я.

ТОЧКИ РОСТУ ЧИ БАР’ЄРИ, ЯКІ НЕОБХІДНО ДОЛАТИ?

На нашу думку, державна програма «Доступні ліки» та її подальший розвиток мають можливість реалізовуватися лише за умови розвитку цифрових технологій. На сучасному етапі це стало можливим завдяки впровадженню електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ, або eHealth). Сьогодні ЕСОЗ — це най­масштабніша ІТ-система в Україні, в якій зареєстровано близько 35 млн українців. У цій системі працюють близько 300 тис. медичних та фармацевтичних працівників.

Упровадження ЕСОЗ відбулося у 2018 р., а вже з 1 квітня 2019 р. здійснено перехід до призначення та відпуску препаратів у рамках державної програми «Доступні ліки» за е-рецептами. Пунктирно про те, як працюють аптеки у ЕСОЗ. Для відпуску е-рецептів аптека має бути підключеною до ЕСОЗ. Підключення до центральної бази даних відбувається через медичні інформаційні системи (МІС) — інформаційно-комунікаційні системи, які дозволяють автоматизувати роботу суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я, генерувати, переглядати, обмінюватися інформацією в електронній формі, зокрема, з центральною базою даних. Сьогодні існує близько 30 МІС. Звісно ж, кожна має свої особливості. Якщо на перших етапах впровадження ЕСОЗ підключення до неї були «за бажанням», то, згідно з внесеними у 2022 р. змінами до постанови КМУ від 30.11.2016 р. № 929, визначено, що всі аптечні заклади зобов’язані бути підключеними до ЕСОЗ.

Для підключення до ЕСОЗ аптека обирає МІС, укладає договір на її обслуговування, реєструється як суб’єкт господарювання та реєструє своїх працівників-фармацевтів. Якщо аптека має намір працювати з державною програмою «Доступні ліки», то наступним кроком має стати укладання договору з Національною службою здоров’я України (НСЗУ). Алгоритм виглядає досить простим, однак на практиці аптеки стикнулися з певними труднощами та потребували інформаційно-роз’яснювальної, консультаційної допомоги. У відповідь на виклики часу та потреби практичної фармації заклади вищої освіти, на наше переконання, мають швидко реагувати і забезпечувати надання інформації з актуальних тематик. Саме тому на етапі обов’язкового підключення аптечних закладів до ЕСОЗ та впровадження е-рецептів Інститутом підвищення кваліфікації спеціалістів фармації було проведено практичні семінари за темами «Електрон­на система охорони здоров’я: роль та функції аптечних закладів», «Відпуск лікарських засобів за е-рецептами» тощо. У ході семінарів слухачі ознайомилися з сайтом ДП «Електронне здоров’я», отримали інформацію про існуючі МІС, їх функції, вивчили процес підключення до МІС, особливості кваліфікованих електронних підписів та їх носіїв. Викладачами наочно продемонстровано реєстрацію в МІС та підключення до ЕСОЗ, обговорено розділи та можливості МІС, перелік реєстрів та звітів, з якими працюють в системі. Також під час семінарів проведено відпуск за е-рецептом лікарських засобів за програмою «Доступні ліки» та погашення рецепта на антибактеріальні препарати. При відпуску «доступних ліків» вказано особливості підбору препаратів за дозуванням, що є одним із найскладніших завдань у роботі фармацевтичного працівника.

Питання доступності ліків залишається у фокусі уваги держави. Розпорядженням КМУ від 28.12.2020 р. № 1671-р впроваджено Концепцію розвитку електронної охорони здоров’я до 2025 р. Відповідно до неї у лютому 2024 р. МОЗ України розроблено Рамку цифрової компетентності. Рамка цифрової компетентності працівника охорони здоров’я — документ, який дозволить підвищити рівень цифрової грамотності фахівців медичної сфери. Рамка допоможе формувати й коригувати державну політику та впроваджувати освітні ініціативи, щоб збільшити використання цифрових технологій медичними та фармацевтичними працівниками. НФаУ впроваджує відповідні знання та навички в освітні програми як на до-, так і післядипломному рівні. Ці знан­ня охоплюють загальну цифрову грамотність, цифрові комунікації, роботу з цифровими даними в ЕСОЗ, цифрові інструменти, програмне забезпечення аптечних закладів, цифрову безпеку та етику.

Хочу наголосити, що цифрові компетентності реалізуються й у НФаУ. МОЗ України спільно з Міністерством цифрової трансформації України, Міністерством освіти і науки України, НСЗУ за підтримки проєкту Агентства США з міжнародного розвитку (USAID) розроблено та затверджено концептуально-референтну Рамку цифрової компетентності працівника охорони здоров’я. Після її презентації широкому загалу науково-педагогічні працівники НФаУ пройшли тестування на національній онлайн-платформі «Дія.Освіта» й отримали відповідні сертифікати ICDL Український цифровий громадянин. Пишаємося тим, що рівень цифрової грамотності у НФаУ високий.

ЧИ ДІЙСНО ДОСТУПНІ «ДОСТУПНІ ЛІКИ»?

Одним із найболючіших питань залишається фізична доступність до життєво необхідних ліків для пацієнтів із прифронтових територій. Сьогодні держава посилено працює над розв’язанням цього питання, запроваджую­чи мобільні аптеки, аптечні пункти та ліцензуючи Укрпошту на роздрібну торгівлю лікарськими засобами. Наприклад, із 18 січня 2024 р. в Україні запрацювала перша мобільна аптека. Проєкт був реалізований на Харківщині Аптечною мережею «Аптека 9-1-1». Мешканці населених пунктів області, де відсутні стаціонарні аптечні пункти, можуть сьогодні отримати препарати за програмою «Доступні ліки». Для сіл та селищ, що розташовані поруч із зоною бойових дій, це, без перебільшення, життєво необхідні послуги.

На сьогодні до програми «Доступні ліки» підключено 14 742 аптечних заклади, що становить понад 50% від загальної кількості зареєстрованих в Україні аптек. За 5 років існування е-рецепта постійно здійснювалось удосконалення системи, як програмне, так і апаратне. Дійсно, на початкових етапах і фармацевтам, і пацієнтам довелося стикнутися з низкою проблем, серед яких перебої з підключенням до центральної бази даних, що не давало можливості відпустити препарат за рецептом. Як результат, пацієнт був змушений йти до аптеки ще раз, а фармацевт витрачав час на уточнення, консультування та повторний прийом.

Загалом при відпуску е-рецептів за програмою «Доступні ліки», на думку окремих фармацевтів, відмічають збільшення часу на обслуговування пацієнта, і це призводить до черг та навіть конфліктів в аптечних закладах. Збільшення часу обслуговування пов’язане з необхідністю підбору дозування, перевірки наявності необхідної кількості препарату, консультації з лікарем, а іноді і формування ним нового рецепта. Серед пацієнтів програми «Доступні ліки» переважно люди похилого віку, і для певної частини з них доволі складно опанувати сучасні технології. Саме тому часто до аптек приходять не самі пацієнти, а їх представники (соціальні працівники, члени родин). У разі необхідності уточнень щодо вибору препарату виникає потреба у зв’язку з пацієнтом, а отже, витрачається додатковий час. Це змушує деякі аптеки створювати окремі місця для обслуговування пацієнтів за програмою «Доступні ліки» або пропонувати графік відпуску за нею у час, коли в аптеці невелика кількість відвідувачів.

ПРОБЛЕМИ КАДРОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Цифровізація системи охорони здоров’я потребує безперервного професійного вдосконалення фармацевтичних працівників. Відповідно, фармацевтичним працівникам, залученим до роботи з ЕСОЗ, необхідні систематичне розширення знань і вдосконалення навичок для надання якісної фармацевтичної допомоги. Дійсно, сьогодні можна говорити про наявні проблеми різного характеру, у тому числі й кадрового забезпечення. Першо­чергово слід підкреслити наявний дефіцит кваліфікованих, досвідчених фахівців, спричинений міграцією як між областями країни, так і за її межі. Не варто залишати поза увагою й той факт, що в аптечних мережах є особливості відпуску ліків та медичних виробів за державною програмою «Доступні ліки». Це зумовлено певними відмінностями у МІС та корпоративних автоматизованих системах. Звісно, саме ті фармацевти, які мають досвід роботи з такими системами, можуть якісно та швидко здійснювати відпуск у рамках програми. Фармацевти ж без такого досвіду, або ті, хто змінює місце роботи, потребують часу для опанування цих систем та набуття навичок роботи з ними.

Ні для кого не секрет, що досить часто заробітна плата фармацевта залежить від обсягів реалізованих ліків та товарів аптечного асортименту. Чи корелює це з роботою за державною програмою «Доступні ліки»? Риторичне питання. Окрім того, недостатня кількість фахівців створює надмірне навантаження, зниження якості фармацевтичної допомоги, затримки у відпуску ліків пацієнтам. Можна із впевненістю стверджувати, що це стає одним із демотивуючих факторів для фармацевтів за відсутності додаткової системи заохочення за роботу в умовах із підвищеним фізичним та психо-емоційним навантаженням.

До факторів впливу на проблему з кадровим забезпеченням можна віднести і порівняно низьку оплату праці в цілому та нестабільні умови праці у сфері фармації, що знижують привабливість і престиж професії та зумовлюють відтік кваліфікованих кадрів. Розуміючи важливість відповідності сучасним вимогам ринку фармацевтичних працівників, з метою підтримки їх професійного зростання та вдосконалення навичок НФаУ та Інститутом підвищення кваліфікації спеціалістів фармації НФаУ, зокрема, розроблено тематичні цикли для фармацевтів із питань відпуску лікарських засобів та медичних виробів у рамках ефективної реалізації державної програми «Доступні ліки».

Окрім того, на додипломному рівні у НФаУ під час підготовки фармацевтичних працівників постійно здійснюється оновлення програм і змістовного наповнення освітніх компонент, що передбачають набуття компетентностей у роботі з державною програмою «Доступні ліки» відповідно до змін законодавства. Зокрема, під час лекційних та практичних занять із освітніх компонент «Організація та економіка фармації» та «Соціальна фармація», що викладаються на 4–5-му курсах, здобувачі ознайомлюються із загальною структурою ЕСОЗ, особливостями відпуску ліків за е-рецептами, функціонуванням державної програми. З метою посилення практичної складової освітнього процесу відбувається залучення фахівців практичної фармації до проведення лекційних та практичних занять, зокрема представників НСЗУ та аптечних закладів, які залучені до програми «Доступні ліки». Із 2006 р. у НФаУ створені та функціонують навчальні аптеки, оснащені комп’ютерним обладнанням, касовими апаратами, програмним забезпеченням, що дозволяє навчити майбутнього фармацевта роботі за першим столом.

Разом із цим необхідно відзначити, що особ­ливо у сучасних умовах підготовки майбутніх фахівців фармації актуальним є набуття здобувачами практичних навичок, максимально адаптованих до потреб конкретних аптечних закладів із урахуванням тих МІС, що використовуються ними. Така цільова підготовка можлива за умов планування кадрів на рівні аптечних закладів та прогнозування потреби у персоналі для ефективного управління кадровими ресурсами у фармацевтичному секторі сфери охорони здоров’я в цілому.

Незважаючи на наявні проблеми, можна стверджувати, що ми стали свідками розвит­ку нового медико-фармацевтичного та соціально-економічного феномену, коли в умовах дефіциту ресурсів, недосконалої законодавчої та нормативно-правової бази, певної недовіри населення до державних інституцій вдалося побудувати сталу платформу для подальшого розвитку соціально орієнтованих відносин в охороні здоров’я.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!